難治性強(qiáng)迫癥定義為即使接受了足夠時(shí)長(zhǎng)的認(rèn)知行為治療（CBT），并且至少使用了 2 種足夠劑量的選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）（或氯米帕明），卻沒能成功地減輕癥狀。那么哪些患者屬于難治性強(qiáng)迫癥患者？而且又有哪些因素可影響治療效果呢？

做出正確的診斷。選用兒童強(qiáng)迫癥治療的最佳一線療法。調(diào)整可能影響治療療效的因素。

在精神科中，會(huì)把年幼兒童發(fā)展中的一些情況誤診為強(qiáng)迫癥，例如對(duì)同一事物的重復(fù)、孤獨(dú)譜系障礙導(dǎo)致的刻板行為和興趣狹窄以及復(fù)雜抽動(dòng)。對(duì)年齡更大一些的兒童和青少年來(lái)說(shuō)，與抑郁相關(guān)的窮思竭慮、前驅(qū)期精神病癥狀、復(fù)雜抽動(dòng)、孤獨(dú)譜系障礙的一些行為，都容易被誤診為強(qiáng)迫癥。

評(píng)估難治性強(qiáng)迫癥治療的另外一個(gè)重要方面是，判斷循證的一線治療是否被以最佳的方式提供給了患者。例如，對(duì) SSRI 藥物治療來(lái)說(shuō)，包括了患兒是否使用了足夠劑量的藥物、治療時(shí)長(zhǎng)是否足夠、其家庭是否對(duì)治療有不滿。

只有滿足這樣的一個(gè)條件，才能診斷難治性強(qiáng)迫癥：在足夠的治療時(shí)間（總共用藥 12 周，或使用最大劑量至少 8 周）內(nèi)使用兩種足夠劑量或最大耐受劑量的 SSRI。

另外，對(duì)于那些無(wú)法耐受 FDA 推薦的最小 SSRI 劑量的孩子，無(wú)論是由于副作用還是由于父母的擔(dān)心，這些患者應(yīng)該被看做是治療不耐受而非難治性。目前沒有證據(jù)顯示 SSRI 亞治療劑量對(duì)強(qiáng)迫癥兒童有效。

如果 CBT 已經(jīng)在進(jìn)行了，那么應(yīng)該盡最大努力去增加其對(duì) SSRI 的耐受性。方法包括為父母提供宣教并討論相關(guān)的副作用、更加緩慢地增加 SSRI 的使用劑量，以及開一些能夠?qū)Ω弊饔糜袔椭乃幬?。最后，建議再次確定患者的服藥依從性，以防初試 SSRI 治療無(wú)效。

同時(shí)，還需要徹底評(píng)估先前的 CBT 治療是否充足。最重要的是，需要判斷患兒及其家庭在足夠時(shí)長(zhǎng)的會(huì)談和治療進(jìn)程中是否接受了足夠多的暴露和反應(yīng)阻斷，這是 CBT 治療最有效的元素。

很多時(shí)候，治療師說(shuō)他們提供了 CBT 治療，但會(huì)談中并沒有加入足夠的暴露或反應(yīng)阻斷，有些甚至完全沒有。其實(shí)可以通過(guò)向兒童、父母、和 / 或先前的治療師詢問(wèn)以下問(wèn)題來(lái)判斷過(guò)去的 CBT 治療是否符合要求：

評(píng)估難治性強(qiáng)迫癥的治療的最后一個(gè)方面是，評(píng)估影響治療傳遞和效果的重要影響因素的程度。兒童強(qiáng)迫癥治療中特別重要的四個(gè)影響因素是：共病抽動(dòng)障礙；顯著的囤積癥狀；對(duì)強(qiáng)迫癥狀的洞察力水平；父母的接納水平。

共病抽動(dòng)障礙

強(qiáng)迫癥伴抽動(dòng)作為強(qiáng)迫癥的一種特殊標(biāo)注被加入了 DSM-5，它被定義為「現(xiàn)在或過(guò)去曾患抽動(dòng)障礙」。

患有 Tourette 綜合征或慢性抽動(dòng)障礙的兒童未來(lái)更可能出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，大約有三分之一患 Tourette 綜合征的兒童在其生命的某些時(shí)點(diǎn)經(jīng)歷過(guò)強(qiáng)迫癥。

抽動(dòng)障礙兒童其出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀的年齡在 12-13 歲左右，此時(shí)正是他們抽動(dòng)癥狀最嚴(yán)重的時(shí)候。與非抽動(dòng)強(qiáng)迫癥患者相比，抽動(dòng)相關(guān)強(qiáng)迫癥患者男性多見，且發(fā)病年齡更小。

另外，抽動(dòng)相關(guān)強(qiáng)迫患者中存在更多的強(qiáng)求對(duì)稱、「正好」以及反強(qiáng)迫思維等癥狀。

一些證據(jù)表明，強(qiáng)迫癥共病抽動(dòng)障礙兒童長(zhǎng)期預(yù)后可能更好，因?yàn)閺?qiáng)迫癥狀可能隨抽動(dòng)一起在青春期得到改善。

與此相反，在成年期，一些證據(jù)表明，強(qiáng)迫癥共病抽動(dòng)可能使預(yù)后更差。

這些數(shù)據(jù)表明，可能有相當(dāng)數(shù)量的強(qiáng)迫癥患兒在青春期癥狀得到緩解，但如果當(dāng)時(shí)沒有改善，那么使用傳統(tǒng)方法治療這些強(qiáng)迫癥狀可能會(huì)特別困難。

共病抽動(dòng)對(duì) SSRI 治療來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要影響因素，但 CBT 治療不受此限制。CBT 的療效對(duì)伴 / 不伴抽動(dòng)的患者是相同的，因此對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)，CBT 是首選治療方法。

此外，那些伴抽動(dòng)的患者，使用 SSRI 治療，效果明顯下降。一些研究使用抗精神病藥物治療成人難治性強(qiáng)迫癥，對(duì)這些研究的元分析結(jié)果顯示，共病抽動(dòng)的強(qiáng)迫癥患者對(duì)這種干預(yù)的反應(yīng)更明顯。

在伴抽動(dòng)的患者中，強(qiáng)迫癥狀對(duì)抗精神病藥物的 NNT 為 2，而無(wú)抽動(dòng)的患者其 NNT 為 6。這一結(jié)果并不讓人吃驚，因?yàn)榭咕癫∷幬锸侵委煶閯?dòng)的最有效藥物。

治療伴抽動(dòng)的兒童強(qiáng)迫癥患者時(shí)，CBT 治療應(yīng)該作為首選療法，因?qū)嵶C數(shù)據(jù)顯示 CBT 比其他藥物更加有效。

由于缺乏抗精神病藥物治療難治性強(qiáng)迫癥兒童的有效性研究，以及考慮到抗精神病藥物嚴(yán)重的副作用，治療強(qiáng)迫癥患兒時(shí)，SSRI 仍舊是推薦使用的首選藥物。

顯著的囤積癥狀

DSM-5 中，囤積障礙被作為一個(gè)獨(dú)立個(gè)體與強(qiáng)迫癥分開。其特點(diǎn)是對(duì)丟棄個(gè)人所有物或其分開上一直存在困難，無(wú)論這些東西的實(shí)際價(jià)值如何。

這種困難必須與顯著的痛苦或傷害以及對(duì)物品的過(guò)度囤積相關(guān)。盡管青少年囤積可能比成人輕很多，但臨床診斷時(shí)仍須考慮到這一點(diǎn)。

兒童強(qiáng)迫癥患者的顯著囤積癥狀通常意味著長(zhǎng)期治療結(jié)果差。另外，元分析顯示，有顯著囤積癥狀的強(qiáng)迫癥患者對(duì)傳統(tǒng)治療的短期反應(yīng)差。他們中至少有三分之一對(duì) SSRI 藥物治療、強(qiáng)迫癥的行為治療或二者合并治療沒有反應(yīng)。

囤積的不良預(yù)后在兒童和成人強(qiáng)迫癥患者中都存在。如果由在治療囤積障礙上很有經(jīng)驗(yàn)的行為治療師為有囤積癥狀的兒童強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療，也許可以取得較好療效。

對(duì)強(qiáng)迫癥狀的自知力

大約有 30%-40% 的強(qiáng)迫癥患兒對(duì)自己的強(qiáng)迫癥狀缺乏自知力，他們不認(rèn)為自己的強(qiáng)迫行為 / 思維是荒謬的、過(guò)分的、無(wú)意義的。這種情況使評(píng)估和治療變得更加復(fù)雜，由于兒童缺乏自知力，他們并不認(rèn)為其癥狀是有問(wèn)題的，因此對(duì)治療的阻抗很大。

實(shí)際上，較差的自知力與 CBT 和藥物治療療效不好有關(guān)。臨床上，一些成人研究數(shù)據(jù)顯示，成功的治療可以增加患者自知力。與自知力較好的兒童相比，那些自知力較差的兒童治療需要持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，或者步調(diào)更慢。

家庭接納

家庭接納指的是，家庭成員對(duì)兒童強(qiáng)迫癥狀的接納程度，以及家庭成員和患者對(duì)這種接納感到不舒服或苦惱的程度。

這包括了家庭成員所采取的減少?gòu)?qiáng)迫行為的行為（例如，提供行為所需的物品、傾聽兒童訴說(shuō)），當(dāng)兒童恐懼的時(shí)候給予安慰、滿足兒童要求（例如，不去碰某些東西）、減少兒童日常家務(wù)或幫助兒童完成任務(wù)。

家庭接納有許多表現(xiàn)形式。它與強(qiáng)迫癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)不強(qiáng)，但與功能損害、家庭沖突、破壞行為、強(qiáng)迫清洗 / 不潔恐懼的出現(xiàn)有關(guān)。

治療前的家庭接納與療效負(fù)相關(guān)，治療中家庭接納行為的改變與治療后的結(jié)果有關(guān)。由于這些原因，建議家庭成員實(shí)際參與到治療中來(lái)，這可增加其對(duì) CBT 的理解，而且能夠成為兒童的「教練」。