小惠(化名)，女，12歲，小學(xué)五年級在讀，學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀，個(gè)性內(nèi)心好強(qiáng)，平時(shí)父母對其學(xué)業(yè)要求較高，小惠自己亦設(shè)立較多學(xué)習(xí)目標(biāo)，如希望自己的成績一直保持前三名。5月前，可能因粗心致考試成績不理想，在班上排名第5，老師及父母均批評了小惠不仔細(xì)，小惠亦自感難過，發(fā)誓一定要認(rèn)真把排名爭回來。但不知怎么的，上課卻怎么也集中不了注意力，學(xué)習(xí)成績亦逐漸下降，小惠為此痛苦不已。之后時(shí)常想自己很笨，即使努力排名前三也不可能了，覺得自己對不起父母，對不起老師。后逐漸出現(xiàn)晚上時(shí)常做噩夢，吃飯沒胃口，飯前惡心，飯后腹脹。上課時(shí)無精打采，體重已逐漸下降。父母擔(dān)心其有胃病，帶至婦兒醫(yī)院求治，行各種檢查均示無殊，予服用奧美拉唑等護(hù)胃治療，但患者惡心腹脹感仍存，后在婦兒醫(yī)院醫(yī)生建議下來心理門診求治，詢問中承認(rèn)自己過得不開心，覺得自己很差勁，以后沒有前途了，對不起父母，有時(shí)甚至覺得活著沒意思，但又怕自殺了，父母承擔(dān)不起……?？紤]診斷“兒童抑郁癥”，予服用“舍曲林”治療半月后，情緒改善，予安排認(rèn)知行為治療糾正其“絕對化的”負(fù)性自動(dòng)思維。約1月后患者惡心腹脹感消失，體重增加1kg，心情恢復(fù)平靜。
重性抑郁障礙(MDD)是以情緒低落/認(rèn)知抑制/精神運(yùn)動(dòng)性遲滯為主要癥狀的一類重性精神障礙可伴有焦慮/自殺觀念和行為,幻覺/妄想等精神病性癥狀及睡眠/食欲紊亂,軀體不適等軀體癥狀群,部分患者自知力受損。
在美國,抑郁障礙患病率兒童期大約為2.5%,青春期8.3%(Elizabeth,2008)。在年齡方面,幾乎所有的研究都發(fā)現(xiàn)青春前期的患病率遠(yuǎn)低于青春期。國內(nèi)張郭鶯等(2010)發(fā)現(xiàn),兒童青少年抑郁的總體患病率為1.2%;12歲以后女性患病率(2.56%)高于男性(1.42%)。而范娟(2010)發(fā)現(xiàn)兒童抑郁障礙總體發(fā)病率為1.6%,男性(2.08%)顯著高于女性(1.09%)。
兒童抑郁障礙的病因復(fù)雜。家系研究發(fā)現(xiàn)抑郁障礙父母的子女出現(xiàn)抑郁概率增加,尤其在兒童期和成年早期。分子遺傳學(xué)研究相對較少,蘇巧榮(2012)認(rèn)為表觀遺傳學(xué)可參與重性抑郁癥的發(fā)病,心理/社會(huì)及環(huán)境因素可能通過DNA甲基化/組蛋白修飾/染色質(zhì)重塑和基因印記等機(jī)制調(diào)控抑郁癥相關(guān)基因的啟動(dòng)子區(qū),導(dǎo)致抑郁癥相關(guān)基因的激活和沉默,從而導(dǎo)致發(fā)病。單胺類神經(jīng)遞質(zhì)假說認(rèn)為抑郁是由于單胺回收系統(tǒng)功能下降引起的。還有許多研究發(fā)現(xiàn),青少年抑郁障礙與內(nèi)分泌異常有關(guān),包括促腎上腺皮質(zhì)激素/褪黑激素/甲狀腺激素/催乳素/生長激素及可的松等,一些研究發(fā)現(xiàn)與非抑郁癥患者相比,抑郁兒童的可的松分泌脫抑制,但并非具有特異性。這些因素在兒童心境障礙中的地位尚不清楚。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn):成人抑郁癥患者的邊緣系統(tǒng)-皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦環(huán)路的結(jié)構(gòu)異常,提示可能參與了抑郁癥的發(fā)病機(jī)制。目前影像學(xué)研究結(jié)果還不一致,需進(jìn)一步探討。家庭環(huán)境可能在抑郁障礙的起病中起重要作用;遺傳因素和家庭環(huán)境共同影響著兒童的氣質(zhì)與人格,一些氣質(zhì)特征與抑郁障礙存在聯(lián)系,特別是情緒化氣質(zhì)的聯(lián)系更為密切。兒童抑郁障礙發(fā)生前通常有負(fù)性生活事件。綜合以上,兒童抑郁的發(fā)生和持續(xù)和多種因素有關(guān),任何一種因素都不能完全解釋抑郁,不是簡單的疊加,而是存在交互作用。
臨床表現(xiàn)上與成人抑郁癥基本相同,但還是有一定的差別。由于發(fā)育性,某些方面與成人不同,內(nèi)源性/憂郁/自殺企圖/致死性自殺和功能損害隨年齡而增加。青春期前兒童更容易出現(xiàn)軀體不適/精神運(yùn)動(dòng)型激越;焦慮及與心境相一致的幻覺。典型的臨床表現(xiàn)為情緒低落/沒有愉快感/悲傷/低自尊/哭鬧/易激惹/好發(fā)脾氣/對玩耍不感興趣/自責(zé)/自暴自棄/自殘/自殺意念及行為。也可表現(xiàn)為外化性行為問題,如多動(dòng)/注意力不集中/成績下降/不聽話/不守紀(jì)律/沖動(dòng)/反抗/搗亂和違紀(jì)行為,如逃學(xué)/大家/與同學(xué)關(guān)系不良,或患兒表現(xiàn)孤獨(dú)/退縮/不與小朋友玩耍等內(nèi)化性問題。年齡越小的軀體化癥狀越多,常見的癥狀有睡眠障礙/食欲下降或增加/頭痛/頭昏/胃痛/疲乏/胸悶/氣促/遺尿等。
兒童抑郁癥應(yīng)與軀體疾病/精神障礙,包括品行障礙/心境惡劣/精神分裂癥/物質(zhì)濫用/焦慮性障礙/適應(yīng)性障礙/創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等鑒別,共病診斷在青少年情緒障礙中常見的,40-70%的MDD共換其他障礙,至少20-50%存在兩個(gè)以上診斷,共患焦慮障礙為30-80%,破壞性行為障礙10-80%,物質(zhì)濫用20%-30%,對共病的診斷有利于制定綜合性的治療計(jì)劃。
對兒童及青少年抑郁障礙的治療包括心理治療:認(rèn)知-行為治療,人際治療,家庭治療,精神分析治療等;藥物治療:根據(jù)美國兒童青少年精神病學(xué)會(huì)(AACAP,1998)推薦重性抑郁障礙的治療方案,一般分為三個(gè)階段:急性期/鞏固期/維持治療, FDA批準(zhǔn)的抗抑郁藥舍曲林允許在6歲以上兒童使用，氟西汀允許在7歲以上兒童使用，氟伏沙明允許在8歲以上兒童使用，其他抗抑郁藥尚未在18歲以下的人群中進(jìn)行安全性評估。對服藥患兒應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測服藥情況,應(yīng)與家長做好知情告知，對激越型的抑郁在使用SSRI類抗抑郁時(shí)應(yīng)注意自殺傾向;MECT治療對于青少年抑郁癥應(yīng)作為次選,對于兒童一般不主張使用,對于青少年,MECT僅在嚴(yán)重抑郁威脅生命的情況下選用。MDD通常呈發(fā)作性病程,多次緩解和復(fù)發(fā)。MDD患兒在以后還會(huì)出現(xiàn)社會(huì)適應(yīng)問題,如婚姻危機(jī),主要認(rèn)為與合并的品行問題造成,提示我們注意MDD患兒合并品行問題。青少年抑郁在病后及成年期的自殺成功是普通人的6倍以上,因此對于兒童及青少年MDD的治療應(yīng)積極/及時(shí)/全面和綜合性的進(jìn)行。（胡珍玉）
