在今年的 APA 大會(huì)上 Phelps 教授與我們一起分享了這樣一則病例，根據(jù)患者表現(xiàn)，你會(huì)如何診斷？
5 年前，一位名為 Alex 的 25 歲白人男性在門診上被診斷為重度抑郁癥。該患者已出現(xiàn)多次抑郁發(fā)作，而發(fā)作間期表現(xiàn)基本正常。該患者處于抑郁相時(shí)通常會(huì)有自殺觀念，但隨著時(shí)間推移，患者發(fā)現(xiàn)其處于抑郁相時(shí)會(huì)變得非常易怒，并時(shí)常擔(dān)心自己會(huì)將自殺觀念付諸行動(dòng)。
病史
患者稱自己抑郁發(fā)作比較頻繁、有規(guī)律，病程比較長，最早的一次抑郁發(fā)作發(fā)生在小學(xué)二年級(jí)，當(dāng)時(shí)他認(rèn)為自己「達(dá)不到對(duì)自己的要求」。
患者抑郁相持續(xù)時(shí)間變化不定，有時(shí)可持續(xù)數(shù)月，有時(shí)僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，但平均約為 2-4 周。患者起病時(shí)間通常需要 1 天 -1 周，緩解卻往往非常快，僅僅需要 1 天甚至更短。
當(dāng)被問及是否有過躁狂或輕躁狂癥狀時(shí)，患者承認(rèn)偶爾會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，但自認(rèn)并非是睡眠需求減少。
他不認(rèn)為自己出現(xiàn)過思維聯(lián)想增快，但承認(rèn)確實(shí)多次有人稱他語速過快，他認(rèn)為這主要是由于焦慮造成的。
患者承認(rèn)有時(shí)容易分心，難以完成任務(wù)，有時(shí)感覺思維聯(lián)想增多，尤其是進(jìn)行書寫或者其他創(chuàng)造性工作時(shí)。當(dāng)他感覺良好時(shí)便可以順利完成工作，但除此之外的情況下通常難以完成任務(wù)。
患者否認(rèn)自己曾經(jīng)出現(xiàn)過行為魯莽或草率的階段，但在 22 歲時(shí)有一次發(fā)怒，將自己的擋風(fēng)玻璃砸出一個(gè)洞。
第一次因情緒問題就醫(yī)是在 10 歲時(shí)，15 歲時(shí)因與母親發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)自殺企圖而第一次住院治療，20 歲時(shí)因感覺「情緒不穩(wěn)」第二次住院。
最初他被診斷為重性抑郁癥，第二次住院被診斷為雙相Ⅱ型障礙，該診斷是一個(gè)排除性診斷。該患者住院期間常規(guī)服用的藥物為氯硝西泮、安非他酮和苯海拉明。
患者服用過艾司西酞普蘭和文拉法辛等抗抑郁藥，服用文拉法辛對(duì)他來說簡(jiǎn)直是「一場(chǎng)噩夢(mèng)」— 服藥后他有一周的時(shí)間不去學(xué)校上課，那段時(shí)間只吃過四頓飯，而自殺觀念也明顯增多了。
服用艾司西酞普蘭后其情緒變得平穩(wěn)?；颊哌€分別接受過心理治療、支持治療或認(rèn)知行為治療，服用奈法唑酮療效較差，最近已經(jīng)逐漸減量。
Alex 的外祖母一直處于「興奮、快樂」的狀態(tài)，他的一位舅舅患有「抑郁癥」，另兩位舅舅經(jīng)常飲酒過量，姨媽有「判斷力」方面的問題。
第二次入院時(shí) Alex 的 TSH（促甲狀腺激素）為 8.5，入院兩天后降為 3.7。Alex 否認(rèn)有甲狀腺疾病或其他疾病家族史。否認(rèn)有大量飲酒史，僅有少量社交性飲酒，偶爾使用大麻，曾經(jīng)吸食過一次可卡因。
14 歲時(shí)曾遭受過一次陌生男性的性侵犯。他接受了大學(xué)教育，成績大多為 B 和 C，喜歡美術(shù)、聲樂表演和戲劇。其情緒波動(dòng)有明顯的季節(jié)性。
分析診斷
Alex 的病史中有明顯的反復(fù)抑郁發(fā)作，但有些發(fā)作持續(xù)時(shí)間很短，僅僅能被診斷為情緒不穩(wěn)，而達(dá)不到重度抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Alex 的情緒波動(dòng)具有規(guī)律性，這就排除了甲狀腺功能異常所導(dǎo)致的長時(shí)間抑郁發(fā)作。
Alex 似乎并沒有經(jīng)歷過一個(gè)明顯的輕躁狂階段，但他存在一些散發(fā)的輕躁狂癥狀，這些癥狀并沒有同時(shí)出現(xiàn)，也沒有伴發(fā)夸大、情緒暴躁、活動(dòng)增多等癥狀。
患者符合雙相診斷的要素包括：抑郁發(fā)作年齡較早；可疑家族史，盡管并沒有明確診斷為雙相障礙；病情極易復(fù)發(fā)，有明顯的季節(jié)性；經(jīng)歷過四次抗抑郁治療，其中有一次導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的思維聯(lián)想增快和自殺觀念增多。
鑒別診斷包括復(fù)發(fā)性抑郁癥、雙相情感障礙 NOS、邊緣型人格障礙和注意力缺陷障礙等。
治療和癥狀緩解
將拉莫三嗪加量至 200 mg 時(shí)，Alax 的抑郁癥狀得到了緩解，而心理教育使 Alax 意識(shí)到哪些行為會(huì)增加自己的興奮性，比如在夜間打掃房間等，同時(shí)幫助 Alex 學(xué)會(huì)區(qū)分自己是否處于激動(dòng)、失眠、易怒的階段。
Alax 服用丙戊酸鹽后出現(xiàn)持續(xù)不緩解的惡心癥狀，而服用鋰鹽讓他感覺情緒「過于平靜」，過去 2 年間其服用奧氮平、托吡酯以及拉莫三嗪，體重控制尚可。
