一、圍產(chǎn)期抑郁概述：

圍產(chǎn)期抑郁癥（peripartum depression,PDN）指的是孕期（產(chǎn)前抑郁）或/及產(chǎn)后（產(chǎn)后抑郁）或流產(chǎn)后的主要抑郁發(fā)作。產(chǎn)期抑郁癥的跡象與癥狀同其他時(shí)期發(fā)生的抑郁癥相似。

 

DSM -5定義圍產(chǎn)期抑郁癥的起病時(shí)間為妊娠期間或產(chǎn)后4周內(nèi)，將圍產(chǎn)期抑郁癥歸為重度抑郁癥的一種。在此期間，孕產(chǎn)婦在經(jīng)歷妊娠、分娩、產(chǎn)后及哺乳等生理變化的同時(shí)，心理上也發(fā)生了一系列的應(yīng)激反應(yīng)，部分孕產(chǎn)婦不能適應(yīng)這些變化進(jìn)而罹患抑郁障礙。

 

圍產(chǎn)期的抑郁障礙不僅會對孕產(chǎn)婦的健康、家庭婚姻關(guān)系造成負(fù)面影響，同時(shí)還會對嬰幼兒的健康帶來不良影響。流行病學(xué)研究表明，妊娠期的精神社會應(yīng)激、緊張的生理活動等是造成早產(chǎn)、新生兒低重等不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除此以外，圍產(chǎn)期的抑郁障礙對新生兒的大腦發(fā)育也具有潛在影響。

 

Lebel等研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，圍產(chǎn)期抑郁癥母親的小孩大腦皮質(zhì)層厚度和平均彌散度降

低。多項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究表明，孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期抑郁癥對幼兒的語言能力、智力發(fā)育、情感以及行為發(fā)育造成顯著不良影響。

 

二、流行病學(xué)：

在發(fā)展中國家以及落后國家中，圍產(chǎn)期抑郁癥的患病率更高，就診率更低。其中，發(fā)達(dá)國家圍產(chǎn)期抑郁障礙的患病率為7-15%，而在發(fā)展中國家圍產(chǎn)期抑郁障礙的患病率為19-25%。

 

國外流行病學(xué)研究顯示，產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁發(fā)病率分別為5-12.7%和6.5-12.9%。產(chǎn)后抑郁多在產(chǎn)后兩周內(nèi)發(fā)病，但在產(chǎn)后4-6周癥狀較為明顯。國內(nèi)流行病學(xué)所報(bào)道的產(chǎn)前抑郁癥發(fā)病率在12%左右，產(chǎn)后抑郁發(fā)病率為3.8%-16.7%。由于種族、地區(qū)、文化背景的著異以及研究者研究的時(shí)間點(diǎn)、判斷圍產(chǎn)期抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)的方法等因素尚未統(tǒng)一，因此對于圍產(chǎn)期抑郁障礙發(fā)病率的結(jié)果有差異。

 

 

三、相關(guān)因素：

1. 社會因素

 

一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析，納入了1361項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)前抑郁的相關(guān)研究，分析結(jié)果表明與產(chǎn)前抑郁相關(guān)危險(xiǎn)社會因素有：缺少社會支持、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭暴力、低收入、低教育水平、吸煙、單身狀態(tài)以及較差的婚姻關(guān)系。其中，生活壓力，缺少社會支持以及家庭暴力三項(xiàng)社會因素與產(chǎn)前抑郁顯著相關(guān)，是產(chǎn)前抑郁癥的高危因素。

 

Norhayati等對2005至2014年對于產(chǎn)后抑郁的204篇研究進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁相關(guān)危險(xiǎn)社會因素包括：缺少社會支持、婚姻問題、家庭暴力、生育年齡。其中，值得注意的是，在發(fā)達(dá)國家，產(chǎn)婦年紀(jì)越小，越容易發(fā)生產(chǎn)后抑郁。然而，在發(fā)展中國家研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦的年齡與產(chǎn)后抑郁并沒有任何關(guān)系。

 

無論是產(chǎn)前還是產(chǎn)后，缺少社會支持是貫穿圍產(chǎn)期抑郁的最重要的危險(xiǎn)因素。因此，無論是從社會層面還是家庭層面，加強(qiáng)對于孕產(chǎn)婦的社會支持，對于預(yù)防圍產(chǎn)期抑郁癥尤為重要。

 

2．心理因素

 

導(dǎo)致產(chǎn)前抑郁的心理因素包括：焦慮情緒、孕前曾患抑郁癥、非計(jì)劃懷孕。研究發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比，易焦慮的孕婦發(fā)生產(chǎn)前抑郁的可能性高3倍。

 

而產(chǎn)后抑郁的心理因素略有不同，主要包括：產(chǎn)前抑郁、母乳喂養(yǎng)、疼痛。其中產(chǎn)前抑郁是產(chǎn)后抑郁最強(qiáng)的預(yù)測因子之一，也是產(chǎn)后抑郁最危險(xiǎn)的心理因素。同時(shí)，疼痛是與情緒相關(guān)的,而慢性疼痛又常常伴隨著抑郁。不管是生產(chǎn)時(shí)的急性疼痛，還是產(chǎn)后的慢性疼痛，都是產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素。

 

3. 生理因素

 

（1）雌激素

 

雌激素受體調(diào)控著雌激素的生理功能,也在調(diào)節(jié)情緒方面起著重要作用。圍產(chǎn)期婦女的激素水平急劇變化，妊娠期雌激素的急劇上升，分娩后雌性激素又迅速下降至正常水平，妊娠期抑郁癥發(fā)病與妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素水平劇烈波動有關(guān)。

 

（2）腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子－BDNF

 

低水平的BDNF是圍產(chǎn)期抑郁癥的高危因素。Fung等通過對968名孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前抑郁患者的BDNF的水平要顯著低于正常組。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)低水平BDNF的孕產(chǎn)婦患圍產(chǎn)期抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的1.61倍。

 

（3）維生素D

 

研究表明，孕產(chǎn)婦血清中低維生素D水平與圍產(chǎn)期抑郁癥呈正相關(guān)。維生素D是圍產(chǎn)期抑郁癥的保護(hù)性因素，通過曬太陽或攝入一定劑量的維生素D可以改善產(chǎn)婦的抑郁情緒，并能預(yù)防圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)生。

 

（4）其他

 

孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期間易缺乏ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFAs），ω-3 PUFAs對于孕產(chǎn)婦情緒的影響已經(jīng)引起了眾多學(xué)者的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前抑郁的患者的ω-3 PUFAs含量明顯偏低，缺乏ω-3 PUFAs的婦女患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)比正常婦女高6倍。

 

另外，也有研究顯示，產(chǎn)后抑郁癥患者血漿高半胱氨酸（Hcy）水平與抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示血漿Hcy水平升高可能是預(yù)測圍產(chǎn)期抑郁癥的生物標(biāo)志物。 

 

四、治療：

1.  心理治療

 

心理治療對圍產(chǎn)期抑郁癥顯著有效，同時(shí)不會給后代造成任何危險(xiǎn)，因此應(yīng)被視為圍產(chǎn)期抑郁癥的一線治療。

 

對于輕度圍產(chǎn)期抑郁癥的患者，加強(qiáng)社會支持的心理干預(yù)手段即可，如獲得同伴的支持、非指導(dǎo)性質(zhì)的心理咨詢等都可作為一線治療。

 

 對于中重度圍產(chǎn)期抑郁癥的患者，以及對社會心理干預(yù)應(yīng)答不佳的輕度抑郁癥患者，應(yīng)采用正式的心理治療。常用的心理治療包括認(rèn)知心理治療（CBT）以及人際心理治療（IPT）。CBT聚焦于改變適應(yīng)不良的思維模式和/或行為，以促成情緒狀態(tài)的積極變化。IPT則將心境與人際關(guān)系及生活事件聯(lián)系在一起，致力于改善人際關(guān)系，以促成患者從少女到母親的角色轉(zhuǎn)變。

 

2. 藥物治療

 

（1）SSRIs

 

盡管有關(guān)后代長期發(fā)育的數(shù)據(jù)較為缺乏，大量臨床研究表明：在妊娠期和哺乳期使用SSRIs類藥物，對于胎兒和新生兒耐受性好。因此，對于圍產(chǎn)期抑郁癥患者，SSRIs是藥物治療的一線推薦。 

 

對于產(chǎn)前抑郁的患者，由于帕羅西汀會導(dǎo)致胎兒心臟畸形，所以不推薦其在產(chǎn)前使用。

對于產(chǎn)后抑郁的患者，極少量進(jìn)入母乳，氟西汀對新生兒的副作用是較低的，所以這兩種藥物是治療產(chǎn)后抑郁的一線選擇。

 

（2）SNRIs

 

由于SNRIs類藥物安全性數(shù)據(jù)有限，當(dāng)SSRIs類藥物無效時(shí)，可考慮換用SNRIs類藥物。其中，度洛西汀在母乳中含量最低，但是其對于胎兒以及嬰兒的影響尚不明確。有少數(shù)案例報(bào)道，在嬰兒的血漿中檢測到文拉法辛及其代謝物。僅有一例案例報(bào)道去甲文拉法辛由母體傳遞至嬰兒體內(nèi)，但是還未發(fā)現(xiàn)對嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

 

（3）其他抗抑郁藥物

 

既往有使用安非他酮時(shí)嬰兒發(fā)生驚厥的個(gè)案報(bào)告，不建議使用。考慮到潛在副作用，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）很少用于產(chǎn)后抑郁癥患者。由于其進(jìn)入乳汁的藥物劑量相對較高，且存在包括心臟風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的其他顧慮，一般避免針對產(chǎn)后抑郁患者使用三環(huán)類抗抑郁藥。此外，多塞平尚有發(fā)生嬰兒呼吸抑制、吸吮不足、肌張力低下及嘔吐的個(gè)案報(bào)告。苯二氮卓類藥物可用來控制嚴(yán)重的焦慮，失眠等癥狀，但不建議長期使用。

 

對于圍產(chǎn)期的抑郁癥患者，其用藥劑量都應(yīng)該控制在最低起效劑量，不足量的藥物治療會給胎兒以及新生兒造成雙重風(fēng)險(xiǎn) ：1. 暴露在藥物中的風(fēng)險(xiǎn)；2. 母親病程反復(fù)給后代帶來的負(fù)面影響。盡管目前尚缺乏有關(guān)產(chǎn)后抑郁治療時(shí)長的數(shù)據(jù)，但一般建議為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，抗抑郁藥治療應(yīng)維持6個(gè)月至1年，隨后逐漸減停。對于有抑郁復(fù)發(fā)史的患者，維持治療可能需要更長時(shí)間。

 

3. 補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療

 

已有研究表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療圍產(chǎn)期抑郁癥效果肯定。刺激部位一般采用左側(cè)DLPFC, 刺激強(qiáng)度為100% ~120%運(yùn)動閾值。產(chǎn)前郁患者使用rTMS治療過程中宮縮情況正常。產(chǎn)后嬰兒出生情況均正常,母嬰交流及喂養(yǎng)過程均無受影響。

 

近年來，光照治療作為一種耐受性良好、安全性高、方便經(jīng)濟(jì)的治療方法被大量研究，其對于圍產(chǎn)期抑郁癥的療效也被部分臨床研究證實(shí)。在治療初期，建議采用30min的光照時(shí)間，光照強(qiáng)度不超過10000 lux。

 

除此以外，雌激素替代治療、Ω-3脂肪酸、葉酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣約翰草、鍛煉、按摩、針灸均曾用于治療產(chǎn)后抑郁，但療效尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)。