失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙。
這些睡眠問(wèn)題往往伴隨著困擾或者伴隨著家庭、社會(huì)、職業(yè)、學(xué)業(yè)或者其它重要功能的損害。慢性失眠可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病[1]。
越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)失眠是精神障礙，特別是心境障礙和焦慮障礙的危險(xiǎn)因素[2]。50%失眠患者存在不同程度的焦慮癥狀，30-50%的失眠患者存在不同程度的抑郁癥狀；另一方面，抑郁障礙和焦慮障礙也可以擾亂患者的睡眠，引起和加重失眠[3-5]。
焦慮障礙以廣泛、持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要臨床特征，且焦慮情緒并非由實(shí)際危險(xiǎn)或威脅引起，或緊張不安與恐慌程度與現(xiàn)實(shí)情況不相稱。焦慮障礙可以分為持續(xù)性和發(fā)作性焦慮障礙兩種，前者稱為廣泛性焦慮，后者則為驚恐障礙。
1. 廣泛性焦慮障礙
廣泛性焦慮障礙的失眠特征是入睡困難和睡眠維持困難?；颊邔?duì)某些生活事件過(guò)度焦慮和期待，或焦慮性夢(mèng)境而頻繁醒轉(zhuǎn)而導(dǎo)致失眠；白天，則對(duì)于夜間將要出現(xiàn)的失眠無(wú)法擺脫而焦慮。
焦慮和失眠互為因果，使得患者長(zhǎng)期處于這種狀態(tài)而呈慢性焦慮狀態(tài)。廣泛性焦慮障礙引起的失眠一般無(wú)特定的始發(fā)年齡。但存在明顯的性別差異，女性焦慮障礙患者的發(fā)病率是男性的2-3倍。對(duì)我國(guó)不同年齡階段的睡眠狀況的調(diào)查研究表明，睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁的發(fā)生有關(guān)系密切。
一項(xiàng)針對(duì)兒童和青少年睡眠問(wèn)題的研究發(fā)現(xiàn)，失眠與精神障礙共病現(xiàn)象非常普遍，失眠可以預(yù)測(cè)廣泛性焦慮障礙的發(fā)病率升高[6]。在成年人群中，慢性失眠也可以預(yù)測(cè)焦慮障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。焦慮障礙相關(guān)的失眠的發(fā)生機(jī)制目前還不是很清楚，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)5-HT與睡眠的發(fā)動(dòng)特別是非快動(dòng)眼睡眠的發(fā)生有密切關(guān)系，但5-HT水平的升高可以引起焦慮反應(yīng)。
2. 驚恐障礙
驚恐障礙的的失眠特征是入睡困難、淺睡眠、覺(jué)醒次數(shù)增多、早醒、夜間或睡眠中驚恐發(fā)作。
高達(dá)2/3的驚恐障礙患者存在入睡困難和睡眠維持困難。在睡眠中發(fā)生驚恐發(fā)作時(shí)，患者表現(xiàn)為突然驚醒，醒后胸悶，心動(dòng)過(guò)速、心悸、呼吸困難、窒息感、瀕死感等，再次入睡明顯困難。許多患者因此而出現(xiàn)繼發(fā)性預(yù)期性焦慮或回避行為，甚至形成條件反射性害怕睡眠或回避上床睡眠。由于對(duì)睡眠產(chǎn)生恐懼或回避行為，或因夜間頻繁的驚恐發(fā)作而引起慢性間歇性睡眠剝奪，加重睡眠紊亂和驚恐障礙發(fā)作的癥狀[7]。
有關(guān)驚恐障礙的發(fā)病機(jī)制還不清楚。多數(shù)驚恐障礙發(fā)作始于青春期，并可持續(xù)多年，伴隨的失眠也可持續(xù)多年。多導(dǎo)睡眠圖顯示患者驚恐發(fā)作多見(jiàn)于非快動(dòng)眼睡眠期間，特別是由非快動(dòng)眼II期睡眠向III期睡眠過(guò)渡時(shí)。
失眠或睡眠質(zhì)量差是抑郁障礙患者最常見(jiàn)的主訴。抑郁障礙的失眠與一般性失眠或睡眠過(guò)多者的臨床癥狀很相似，但抑郁患者的主觀失眠障礙更嚴(yán)重、負(fù)性情緒更明顯。
抑郁障礙患者的睡眠常特征性的表現(xiàn)為入睡困難、頻繁的夜間覺(jué)醒、早醒、無(wú)恢復(fù)性睡眠、多夢(mèng)等[8]。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）發(fā)現(xiàn)90%以上抑郁障礙患者存在睡眠連續(xù)性中斷，以及NREM期睡眠的δ波睡眠減少和REM期睡眠增加。
睡眠和覺(jué)醒的神經(jīng)生化調(diào)節(jié)異?？赡茉谝钟粽系K中可能發(fā)揮了重要作用。如降低動(dòng)物腦內(nèi)去甲腎上腺素會(huì)引起REM睡眠增加，而提高腦內(nèi)去甲腎上腺素水平則出現(xiàn)REM睡眠減少；5-HT是睡眠的重要調(diào)節(jié)遞質(zhì)，與REM睡眠的發(fā)生存在密切關(guān)系。而這些神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁障礙的發(fā)病中起著重要的作用[9]。
由于失眠與焦慮抑郁障礙的密切關(guān)系，評(píng)估和治療焦慮抑郁障礙的失眠問(wèn)題是醫(yī)生無(wú)法回避的挑戰(zhàn)。
由于人類感覺(jué)和知覺(jué)活動(dòng)的復(fù)雜性，主觀體驗(yàn)到的睡眠變化與相對(duì)客觀的睡眠生理指標(biāo)也常見(jiàn)不盡符合的情況，所以對(duì)失眠的臨床評(píng)估，包括主觀評(píng)估和體格檢查及各種輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查組成的客觀評(píng)估，以期全面的診療失眠。
失眠治療包括了藥物治療和認(rèn)知行為治療（CBT-I）。不具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁劑具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如SNRIs藥物-度洛西汀對(duì)NE和5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體都具有高親和力，并且作用平衡，可以比較好地同時(shí)調(diào)節(jié)5-HT和NE。不但對(duì)抑郁癥和廣泛性焦慮障礙有肯定的臨床療效，而且可以通過(guò)調(diào)節(jié)覺(jué)醒/睡眠節(jié)律（NE和5-HT主要在覺(jué)醒中釋放），提升了患者的日間覺(jué)醒程度并轉(zhuǎn)而改善抑郁癥或廣泛性焦慮障礙伴隨的睡眠狀況[10]。
我們還必須注意到，CBT-I是一線的失眠治療方案，因?yàn)椤捌淇杀苊鈴?fù)方用藥，且長(zhǎng)期而言效果更好”[11]，但是精神科醫(yī)生往往不了解 CBT-I 的核心原則，或者如何將其納入慢性失眠癥患者的治療中。精神科醫(yī)生需要掌握綜合性藥物治療和CBT-I治療同時(shí)應(yīng)用的兩全其美方案。
作者：張斌教授 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心理科主任
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