抑郁癥除了表現(xiàn)為悲傷?興趣缺失?內(nèi)疚?自責?自殺等癥狀外,還有很多其他癥狀,疼痛就是其中之一?但是,疼痛卻是抑郁癥診斷中最容易被忽略和誤診?漏診的癥狀?對此,精神科醫(yī)生稱之為疼痛性軀體癥狀,描述這類癥狀的詞匯多種多樣,如慢性疼痛性軀體癥狀?醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀?軀體化癥狀等?正因為患者的癥狀表現(xiàn)為疼痛(背痛?頭痛等),因此常就診于神經(jīng)科?骨科?疼痛科等,不僅浪費了醫(yī)療資源,也貽誤了患者的病情,錯失早期診治的機會?
疼痛:精神疾病常見癥狀
在精神疾病患者中,疼痛是極常見的一種癥狀,其中以頭痛最為多見(圖1)?在精神疾病患者中,頭痛的患病率達64%,而在健康人群中只有48%?另外,幾種常見的疼痛癥狀,如肌肉疼痛?胃痛?胸痛等,在精神患者中患病率分別為53%?51%?46%,但在健康人群中則低得多,分別為27%?20%?14%?
研究顯示,抑郁癥患者伴有軀體性疼痛癥狀的患病率為65%;重度抑郁癥患者中伴有一種以上慢性軀體疼痛癥狀者高達43.4%,常見背部?胃腸道?關(guān)節(jié)?肢體疼痛和頭痛,而在其他患者中僅為16.1%?慢性軀體疼痛與抑郁癥有緊密關(guān)聯(lián),而且其嚴重程度與抑郁癥嚴重程度呈正相關(guān)(圖2)?
另外,有研究發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)診到精神科或神經(jīng)科的患者大部分表現(xiàn)為抑郁伴發(fā)疼痛,而且多數(shù)患者因疼痛就診于各科室,做了各種檢查,但卻沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病?這提示我們,在遇到這類不明原因的疼痛性軀體癥狀時,應(yīng)該想到這種疼痛可能是情緒問題所致?
一項調(diào)查結(jié)果顯示,在中國因為非特異性疼痛而就診于神經(jīng)科的患者中,有49.2%符合當前抑郁發(fā)作的診斷標準,其中80.7%的患者評價其疼痛為中重度,但僅有14.2%的患者在過去3個月內(nèi)接受過抗抑郁治療?
由此可見,非特異性的疼痛困擾著很多患者,這提醒其他科的醫(yī)生,如果患者主訴“疼痛”,但卻查不出軀體疾病,應(yīng)及時建議患者到精神科就診?
抑郁癥與疼痛緊密相關(guān)
人體內(nèi)有兩種主要的神經(jīng)遞質(zhì),即5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE),這兩種遞質(zhì)與抑郁癥和疼痛發(fā)生及治療密切相關(guān)?在人類大腦中,大部分5-HT束起源于中腦中縫核,大部分NE 束起源于中腦藍斑核?5-HT和NE在腦內(nèi)經(jīng)上行通路向上投射,直接刺激很多腦區(qū),包括大腦皮層和邊緣系統(tǒng)?
大腦皮層(包括前額葉皮質(zhì))主要參與執(zhí)行功能的管理,邊緣系統(tǒng)(包括海馬?前扣帶回皮質(zhì)?下丘腦和杏仁核)主要參與行為?動機和情緒的管理?當5-HT和NE系統(tǒng)功能低下時,就會發(fā)生抑郁?
另外,5-HT和NE還經(jīng)下行束向下投射到脊髓,參與疼痛的調(diào)節(jié),是下行通路中抑制疼痛的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)?因此,增加5-HT和NE系統(tǒng)功能或突觸間隙內(nèi)5-HT和NE的濃度,可能抑制中樞性疼痛?
由此可見,疼痛癥狀與抑郁情緒在神經(jīng)生物學(xué)上有著緊密的關(guān)聯(lián),這就解釋了抑郁癥患者緣何會出現(xiàn)疼痛性軀體癥狀;5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)類抗抑郁劑能有效改善抑郁情緒;去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)類抗抑郁劑既能有效改善抑郁情緒,又能有效緩解抑郁癥伴有的疼痛性軀體癥狀?
抑郁癥與疼痛互相影響 杏仁核是橋梁
從腦解剖學(xué)角度看,抑郁癥會影響到很多腦區(qū),如島葉皮質(zhì)(對感官體驗整合信息產(chǎn)生情感的相關(guān)皮層)?前額葉皮質(zhì)(參與執(zhí)行功能的管理,包括工作記憶?決策?計劃以及判斷)?前扣帶回皮質(zhì)(主要在理性認知功能方面起作用,如獎賞期待?決策?共情?情感整合?情緒刺激以及注意力功能)?海馬(聯(lián)想記憶和情感記憶形成和儲存的重要場所)?杏仁核(在形成和記憶情感反應(yīng)起著重要作用)?
有趣的是,抑郁癥影響的腦區(qū),同時也參與疼痛的感知和處理,疼痛刺激亦主要激活與抑郁癥相同的腦區(qū),包括島葉皮質(zhì)?前額葉皮質(zhì)?前扣帶回皮質(zhì)?海馬和杏仁核,影響大腦對疼痛的處理及對疼痛的情緒反應(yīng),其中杏仁核被認為是聯(lián)系情緒和疼痛的橋梁,負性情緒可以增強杏仁核活性,從而增強對疼痛的感知?相反,正性情緒抑制杏仁核的活性,從而降低對疼痛的感知?
抑郁癥者有大腦器質(zhì)性改變
神經(jīng)影像學(xué)相關(guān)資料顯示,抑郁癥還會造成大腦的器質(zhì)性改變?
一系列研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者的海馬?杏仁核?前扣帶回皮質(zhì)和前額葉皮質(zhì)背內(nèi)側(cè)的灰質(zhì)容積均顯著下降,而慢性疼痛對大腦也有毒性作用,會造成灰質(zhì)萎縮, 慢性疼痛的患者整個腦灰質(zhì)容積下降5%~11%,相當于10~20年的正常老化?
有關(guān)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的研究發(fā)現(xiàn),急性或慢性應(yīng)激和疼痛可導(dǎo)致小鼠海馬內(nèi)BDNF水平顯著降低,而復(fù)發(fā)性抑郁和自殺企圖也與人類血清BDNF低水平相關(guān),這也提示了抑郁癥與疼痛相關(guān)聯(lián)性?由此可以部分揭示為什么抑郁癥的患者會出現(xiàn)疼痛性的軀體癥狀?
及時識別疼痛
作為精神科醫(yī)生,疼痛性軀體癥狀的識別對疾病的正確診斷和治療至關(guān)重要?
首先,醫(yī)生應(yīng)主動詢問患者的疼痛性軀體癥狀?
亞洲的一項流行病學(xué)調(diào)查顯示,到?？漆t(yī)院就診的重度抑郁患者中,疼痛的發(fā)生比例平均為52%,我國大陸地區(qū)最低為35%,香港地區(qū)最高為73%?目前仍有相當一部分醫(yī)生認為有疼痛癥狀的抑郁癥患者不多,這可能是因為患者到精神科就診時,本身沒有意識到軀體不適其實是情緒問題的一種表現(xiàn),所以沒有主動訴述?另外,抑郁癥患者常見的痛性不適感并非都很直觀,如與肌肉緊張相關(guān)的頭部緊箍感?項背僵硬?沉重?酸脹等,有些患者還會有軀體不適,如皮膚下蟻(蟲)行樣感覺?皮膚像冷水澆或發(fā)燙的感覺?身體里有股氣上升或者下墜感?消化道異物感?吞咽困難等,甚至就是完全描述不清的“渾身不舒服”等?
心理社會因素對疼痛的發(fā)生和發(fā)展起著重要作用,影響疼痛的心理社會因素有早年社會學(xué)習的經(jīng)驗?對疼痛的認知?情緒?人格?文化背景以及性別?年齡等?尤其是不良情緒,如抑郁?焦慮?恐懼常會伴發(fā)或加重疼痛?精神科醫(yī)生應(yīng)主動詢問并仔細鑒別,尤其是在其他科室多次就診但未查出軀體疾病的患者,須盡早識別其是否為抑郁癥伴有的疼痛?
其次,對患者的疼痛癥狀予以明確診斷?
早期診斷是早期治療的前提?表現(xiàn)為軀體疼痛的患者,多數(shù)已在其他科室就診并做了相關(guān)檢查,參看以前的檢查結(jié)果,再根據(jù)抑郁癥的診斷標準,對其予以明確診斷非常重要?同時,應(yīng)對患者解釋為什么抑郁癥患者會有軀體疼痛?患者只有認可了抑郁癥的診斷,才會接受抗抑郁治療,提高治療的依從性?
再次,重視抑郁癥伴有疼痛患者的治療?
抑郁癥患者如伴有疼痛軀體癥狀對其預(yù)后影響很大,一方面加重患者的精神痛苦體驗,使疾病延遲或無法治愈,增加復(fù)發(fā)和自殺風險,另一方面增加不必要的醫(yī)療資源消耗?因此,抑郁癥伴有疼痛的診斷一旦確立,應(yīng)立即選擇抗抑郁劑進行系統(tǒng)治療,其中以去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)類抗抑郁劑為首選?研究證實,阿米替林?多塞平?氟西汀?帕羅西汀等,對抑郁癥的疼痛癥狀有很好的療效?一般情況下,經(jīng)抗抑郁劑治療使抑郁癥獲得痊愈時,疼痛癥狀自然會消失,不需額外服用止痛藥?
結(jié)語
疼痛是抑郁癥的常見癥狀之一,應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注,尤其是綜合醫(yī)院的醫(yī)生,如心血管科?呼吸科?神經(jīng)科?骨科等,如果患者表現(xiàn)為軀體疼痛卻又查不出軀體疾病時,應(yīng)及時建議患者到精神科就診?抑郁癥患者如伴有疼痛癥狀,會嚴重影響患者的預(yù)后?因此,關(guān)注患者疼痛性軀體癥狀,有效治療抑郁癥,才能使患者得到真正的治愈,也才能使患者進一步恢復(fù)的社會功能?提高生活質(zhì)量?
