（一）擺正治療師的位置與角色

就治療師與咨客保持的距離來說，各種治療流派的看法不同。有的發(fā)揮操縱、支配作用，充當(dāng)“社會(huì)控制”角色，把病人放在很被動(dòng)的位置上。如某些類型的催眠及心理教育方法即如此；有的則強(qiáng)調(diào)中立或“多邊結(jié)盟”，面對咨客系統(tǒng)中的誰是誰非問題，不卷入具體事務(wù)和人際糾紛中去，這是系統(tǒng)家庭治療的原則。相對于傳統(tǒng)助人者居高臨下的施舍、教化功能，甚至法官式的審判角色，有的治療師很謙遜地定義自己的作用，只想讓別人把自己當(dāng)鏡子或拐棍使用，而不希望被依戀、被崇拜。

這些不同的看法，反映治療師個(gè)人的倫理取向和社會(huì)文化背景。重視個(gè)人價(jià)值的現(xiàn)代西方心理治療師，較中國的治療師更加重視平等對待咨客，更少采取居高臨下的權(quán)威態(tài)勢。而不少中國病人來看病，期待的是與專家、權(quán)威發(fā)展依賴的關(guān)系。這樣的病人如果遇上偏好自主自立價(jià)值觀的治療師，也許會(huì)感到有巨大的壓力，對是否繼續(xù)依從治療產(chǎn)生懷疑；但如果遇上傾向權(quán)威主義的治療師，就會(huì)覺得如釋重負(fù)，馬上就形成過高的依從性。與此相應(yīng)，有些醫(yī)生習(xí)慣了這種關(guān)系模式，認(rèn)為患者就是來“求”我，來聽我教訓(xùn)或擺布的。

由于生活經(jīng)驗(yàn)和教育訓(xùn)練的影響，每一個(gè)治療師都會(huì)有一種相對穩(wěn)定的治療關(guān)系觀念。但不能僵化死守、缺乏變通，而要依具體情境作靈活調(diào)整。

在治療開始階段，治療師就得注意調(diào)整與咨客之間的價(jià)值觀差異、期待差異，努力與病人及其親屬建立起一種順當(dāng)而有效的互動(dòng)關(guān)系，使他們感到舒服、自在，覺得受到接納、理解，敢于與治療師一起探索隱秘的情感和思想世界。這意味著治療師可能要暫時(shí)放棄或掩飾自己的價(jià)值取向，目的是保證有適當(dāng)?shù)囊缽男浴Ｔ谶@個(gè)階段，任何一種特殊的技術(shù)都還不可能發(fā)揮作用，治療師甚至還不知道與對方保持什么距離合適，也不知道要使用何種特殊理論取向的技術(shù)。

治療師營造治療關(guān)系時(shí)要注意激活自己行為與對方的需要和期望相符合的那些方面，但同時(shí)又要保持獨(dú)立性。故意迎合不等于完全遷就。要為后來使對方逐步適應(yīng)治療過程留出余地。

按情感距離的大小，大致可以區(qū)分出三種治療師的位置：支持、保護(hù)的“慈母”；客觀的“教練”；疏遠(yuǎn)的“專家”。不同的病人對治療師的位置有不同的期望，而不同的位置各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。治療師在與病人接觸的過程中，還會(huì)接受到許多別的“邀請”，誘惑或迫使其采取其它的角色并進(jìn)入相應(yīng)的關(guān)系。比如，一些病人想與治療師發(fā)展朋友關(guān)系、商業(yè)關(guān)系，甚至性愛關(guān)系。這一類的關(guān)系對促進(jìn)治療變化不利，甚至?xí)韨惱?、法律上的麻煩，?yīng)該避免。與求治者保持多大的距離，既有較定型的個(gè)人風(fēng)格，有時(shí)也要依具體情境而定，要求治療師有“演員”的能力，讓自己進(jìn)入本不喜歡但對當(dāng)前有用的角色。

（二）開場技術(shù)

首要的任務(wù)是建立信任感。如前所述，麥斯默“生物磁性療法”風(fēng)靡歐洲，在大量跟隨者中造成“奇跡”般療效，如同我國近10多年來的“氣功熱”。但法國人夏科（Charcot）等人未被表面現(xiàn)象迷惑，發(fā)現(xiàn)所謂“生物磁性”并非導(dǎo)致療效的根本原因，而只是施術(shù)者與患者間建立和睦、親善、默契的治療關(guān)系（rapport[法文]）的媒介；患者對施術(shù)者說法的信任增強(qiáng)了暗示性，隨后容易受到催眠，這才是產(chǎn)生治療效果的原因。要迅速取得信任，需要做好以下幾件事：

1．見面、互致問候。根據(jù)當(dāng)?shù)亓?xí)俗、患者及陪護(hù)人員的年齡、性別和社會(huì)身份，決定需不需要握手、鞠躬、做自我介紹。許多醫(yī)生習(xí)慣于“被人求”的地位，不太愿意主動(dòng)示好，表情、姿勢的非言語交流表達(dá)出來的是被動(dòng)、淡漠、困頓、厭倦、心不在焉、傲慢或缺乏自信導(dǎo)致的緊張、回避等不利信息，形成妨害關(guān)系的第一印象。

2．挑起話題。將對方引入治療室并讓座后，可以大致介紹環(huán)境、擺設(shè)和設(shè)備，觀察有無猶豫、警覺、挑剔或好奇的神態(tài)表情，并以此為線索寒暄、解釋幾句。隨后，用“我今天能為您做點(diǎn)什么？”之類的話，將發(fā)言權(quán)交給對方。

3．空間安排與設(shè)施。應(yīng)該在安靜、整潔、優(yōu)雅的正規(guī)治療室進(jìn)行治療。最好雙方坐同樣舒服的椅子，距離適中。不要讓無關(guān)的人旁聽。如果室內(nèi)光線不均勻，不要讓病人對著光線而自己背對著光。在有攝像、音響設(shè)備或單向玻璃觀察窗的情況下，必須解釋使用的目的，承諾對對方無傷害，如泄漏隱私、商業(yè)性盈利。如果對方不同意使用這些設(shè)施，應(yīng)立即關(guān)閉，并且承諾這并不影響接下來的合作。

4．減少神秘感、不安全感。一些人對精神科，對心理治療懷著神秘感。其實(shí)，最好的治療關(guān)系應(yīng)該是立足于自然的人際關(guān)系之上?？梢越忉屨f，心理治療并不神秘；它不過是在專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)下，進(jìn)行規(guī)劃、重新學(xué)習(xí)、面對自我的過程。與兒童或與異性患者單獨(dú)談話，應(yīng)設(shè)法消除不安全感。

（三）接納與反映技術(shù)

正式話題開始后，治療師要神情專注；對對方不帶價(jià)值評(píng)判地用“嗯”、“請接著說”之類短句進(jìn)行鼓勵(lì)。在建立初始關(guān)系之后，通過顯示對病人情感狀態(tài)的理解來深化關(guān)系。在病人作有關(guān)自己問題、處境的陳述時(shí)，治療師象一面“會(huì)說話的鏡子”，不時(shí)用略為不同于對方的詞匯“接話茬”，或做簡單的附和、評(píng)述、提問，將其話語之下那些沒有表達(dá)出來的情感、態(tài)度或思想點(diǎn)明或者映照出來；或者將對方以第三人稱表達(dá)的情感、態(tài)度或思想逐漸引回其自身，使其用第一人稱陳述。這樣的做法，即是情感反映的技術(shù)。

及時(shí)有效地識(shí)別、回饋、反映、共享病人的情感體驗(yàn)，加強(qiáng)對方對這些隱蔽著的體驗(yàn)的感知，提高對其體驗(yàn)進(jìn)行理性化、言語化處理的能力，屬于治療師設(shè)身處、將心比心地對病人進(jìn)行“投情的理解” （empathic understanding）的過程。名詞“empathy”譯為共理心、同理心或共情）。這是治療師必備的能力。

（四）構(gòu)架技術(shù)

構(gòu)架（structuring）技術(shù)指在對病人的問題、人格特點(diǎn)、人際系統(tǒng)、對治療的期望、轉(zhuǎn)診背景等有了一定了解之后，應(yīng)對治療過程的性質(zhì)、條件、可能的努力方向、局限性和可能達(dá)到的目標(biāo)作適當(dāng)?shù)亩x和解釋，使得病人能夠?qū)ψ约涸谥委熤械奈恢?、?quán)利和義務(wù)有較清晰的定向，避免產(chǎn)生依賴的意向和神秘感、困惑感、不安全感。另外，還應(yīng)簡要說明每次訪談的大致時(shí)間、整個(gè)療程的大致時(shí)間及相應(yīng)的費(fèi)用；對于富于攻擊性的咨客系統(tǒng)，可以告訴對方，治療室里可以無話不談，但不準(zhǔn)發(fā)生吵架式的交鋒，治療師不想做居委會(huì)式的調(diào)解工作，我們最好多探究問題，少指責(zé)別人。這有點(diǎn)象與對方簽一份合同，目的是讓對方作出“知情同意”與“知情選擇”，提高依從性。

（五）傾聽技術(shù)

傾聽（listening）不僅僅是采集信息的過程，也是主動(dòng)接納、關(guān)切的過程；不僅要聽說出來的，還要解析“弦外之音”，有時(shí)還必須聽“無聲之音”。一些治療師認(rèn)為：不說話的傾聽，以及保持沉默和短暫的靜息狀態(tài)，有時(shí)比說話還重要。在深層次的治療中，治療師說的話比一般咨詢要少。但心理治療的新手最怕治療中出現(xiàn)沒有話說的空檔。遇到這種情況就以為是自己無能，做錯(cuò)了事。這里涉及到如何評(píng)價(jià)靜默、中斷現(xiàn)象的原因和意義，把握自己介入時(shí)機(jī)的問題。根據(jù)判斷，治療師可以決定是要給對方臺(tái)階下，尊重其思路，還是迫使其開口、鼓勵(lì)進(jìn)一步表達(dá)，抑或轉(zhuǎn)變談話方向，等等。

（六）引導(dǎo)技術(shù)

引導(dǎo)（leading）指治療師指引或影響病人思路的程度。舉例說，提問比只發(fā)出“嗯！”的聲音有影響力，特殊疑問句與一般疑問句又有不同：“今天我們能幫您解決些什么麻煩？”給病人很大選擇權(quán)；“如果今天的治療成功的話，你們家會(huì)發(fā)生什么變化？” 讓對方的思路往未來方向、積極方向推演，但選擇余地仍較大；“你媽媽的意思好像是說，每次你一坐到鋼琴旁邊就想說頭暈、肚子痛。是這樣嗎？”讓被問的人只能選擇“是”與“不是”中的一種回答。

引導(dǎo)的程度隨著訪談的進(jìn)行越來越強(qiáng)，逐漸凸顯治療師帶自己流派特點(diǎn)的促變干預(yù)意圖。應(yīng)注意自然、靈活地轉(zhuǎn)換話題卻又不失主見；避免讓對方覺得生硬、傲慢、太具操縱性，否則易引起阻抗。在這個(gè)方面最難處理的情況見于年輕治療師面對年齡大、社會(huì)地位高的病人時(shí)，比如在干部病房，醫(yī)患交流與其它科不同。面對身份特殊、通常很有主見、不容易信任人、對治療后果考慮較多的患者，醫(yī)生較溫和、謙讓，有些治療干預(yù)在實(shí)施前要做許多鋪墊，這個(gè)過程有時(shí)會(huì)很長、很迂回曲折。涉及這些人的家庭、性問題及與其他人的關(guān)系問題時(shí)，尤其要謹(jǐn)慎試探，不宜太勉強(qiáng)。

（七）寬慰、安心和承諾技術(shù)

使用讓病人感到寬慰、安心（reassurance）和承諾的關(guān)系技術(shù)，是向病人提供支持、保證，首要的作用是對其行為及有適應(yīng)性的信念系統(tǒng)進(jìn)行強(qiáng)化性的獎(jiǎng)賞，并培植對于將來獎(jiǎng)賞的期望，使其對不斷深入地探討問題、解決問題保持興趣?！澳闩浜系煤芎?；有些人對心理治療很有悟性，你應(yīng)該算其中的一個(gè)；你很理智；你非常能干；這事考慮得真周到；你過去碰到的麻煩比現(xiàn)在還大，這次你也一定能解決那個(gè)問題；你會(huì)在幾天之內(nèi)感到越來越好，……”等等話語，能夠起這樣的作用。

另一個(gè)直接的作用是降低焦慮和不安全感。但適度的焦慮、緊張、困惑，對于激發(fā)和維持有利于發(fā)展和變化的動(dòng)機(jī)是有益的，不一定要讓病人馬上獲得“吃定心丸”般的安撫效應(yīng)，那樣會(huì)助長依賴。病人會(huì)想：“終于找到救命恩人了。我的問題可以完全交給他了?！痹S多療病者，尤其是江湖醫(yī)生、民間健身術(shù)者，喜歡這種“奇跡”效果，而心理治療在初始階段不要走那么遠(yuǎn)。這不僅是技術(shù)問題，也是一個(gè)倫理學(xué)問題，因?yàn)椴磺袑?shí)際的擔(dān)保與欺騙無異。不過，在有些情況下，做出有信心的保障很有必要。

這類努力的第三個(gè)用途是在病人已經(jīng)對問題有領(lǐng)悟而尚不敢行動(dòng)時(shí)，鼓勵(lì)其開始嘗試新的行為模式。需要注意的是，這一作用對于一些癥狀，如攻擊行為、妄想觀念，將會(huì)成為副作用，起到“火上澆油”的效果，要慎用。

（八）暗示技術(shù)

治療師做以上工作的時(shí)候，已經(jīng)對病人產(chǎn)生著一般性的暗示（suggestion）效應(yīng)。治療師的聲望、職業(yè)權(quán)威、柔和而關(guān)切的聲音，安全的環(huán)境，加上正在形成的信任和信心，正在被強(qiáng)化、確認(rèn)的期望，雙方對于話題的共同關(guān)注，逐漸使對方的情緒和身體放松、安靜，對治療師發(fā)出的信息接受性逐漸增高，批判性逐漸削弱，注意越來越集中，意識(shí)相對狹窄，與主題相關(guān)的想象增加，思流受到誘導(dǎo)。這是一種放松的警覺狀態(tài)（state of relaxed alertness），對導(dǎo)入特異性干預(yù)有利。

在此基礎(chǔ)上，如果持續(xù)地加強(qiáng)暗示，也就是進(jìn)行下面要提到的催眠治療，可以誘導(dǎo)產(chǎn)生“非常意識(shí)狀態(tài)（non-ordinary state of consciousness）”或“意識(shí)改變狀態(tài)（altered state of consciousness）”。在不做專門的催眠治療時(shí)，使用暗示的有意性和力度較弱。

（九）終止技術(shù)

以上內(nèi)容談的是啟動(dòng)、發(fā)展治療關(guān)系的問題。心理治療有始有終，適當(dāng)時(shí)候要考慮如何結(jié)束一次訪談、一個(gè)療程，解除治療關(guān)系。

依據(jù)日常生活中的禮貌，以及各個(gè)治療方法的特殊要求，要在合適的時(shí)刻終止一次訪談。一般而言，40～50分鐘是許多治療流派用來計(jì)算治療費(fèi)的單位時(shí)間，但家庭治療稍長，常達(dá)到90～120分鐘的長度。為了強(qiáng)化訪談的效果，延長干預(yù)發(fā)生作用的時(shí)間，保持依從性，治療師應(yīng)該對會(huì)談進(jìn)行總結(jié)和評(píng)論，反映、交流訪談中的印象和感受。特別要感謝對方的合作，指出其表現(xiàn)出的優(yōu)點(diǎn)和長處。最后，預(yù)約下次訪談時(shí)間，并且布置間歇期要做的“家庭作業(yè)”。

總療程的長短變異較大。何時(shí)宣布治療關(guān)系結(jié)束，要視情況而定，時(shí)機(jī)選擇和方式可以靈活多樣。

治療關(guān)系貴在自然、坦誠、融洽，建立治療關(guān)系的過程應(yīng)富于創(chuàng)意，生動(dòng)活躍，有時(shí)需要幽默、詼諧，而不要成為機(jī)械、刻板、做作的操作。以上9個(gè)方面的內(nèi)容對于提高關(guān)系意識(shí)、促進(jìn)治療師自我反映和增強(qiáng)人格魅力有用。要注意從臨床上的每一個(gè)細(xì)節(jié)做起，使自己盡快成為受歡迎的醫(yī)生。