圍產(chǎn)期抑郁癥（peripartum depression,PDN）指的是孕期（產(chǎn)前抑郁）或/及產(chǎn)后（產(chǎn)后抑郁）或流產(chǎn)后的主要抑郁發(fā)作。產(chǎn)期抑郁癥的跡象與癥狀同其他時(shí)期發(fā)生的抑郁癥相似。

DSM -5定義圍產(chǎn)期抑郁癥的起病時(shí)間為妊娠期間或產(chǎn)后4周內(nèi)，將圍產(chǎn)期抑郁癥歸為重度抑郁癥的一種。在此期間，孕產(chǎn)婦在經(jīng)歷妊娠、分娩、產(chǎn)后及哺乳等生理變化的同時(shí)，心理上也發(fā)生了一系列的應(yīng)激反應(yīng)，部分孕產(chǎn)婦不能適應(yīng)這些變化進(jìn)而罹患抑郁障礙。

圍產(chǎn)期的抑郁障礙不僅會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦的健康、家庭婚姻關(guān)系造成負(fù)面影響，同時(shí)還會(huì)對(duì)嬰幼兒的健康帶來(lái)不良影響。流行病學(xué)研究表明，妊娠期的精神社會(huì)應(yīng)激、緊張的生理活動(dòng)等是造成早產(chǎn)、新生兒低重等不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。除此以外，圍產(chǎn)期的抑郁障礙對(duì)新生兒的大腦發(fā)育也具有潛在影響。

Lebel等研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，圍產(chǎn)期抑郁癥母親的小孩大腦皮質(zhì)層厚度和平均彌散度降

低[2]。多項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究表明，孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期抑郁癥對(duì)幼兒的語(yǔ)言能力、智力發(fā)育[3]、情感以及行為發(fā)育[4-6]造成顯著不良影響。

在發(fā)展中國(guó)家以及落后國(guó)家中，圍產(chǎn)期抑郁癥的患病率更高，就診率更低。其中，發(fā)達(dá)國(guó)家圍產(chǎn)期抑郁障礙的患病率為7-15%[7]，而在發(fā)展中國(guó)家圍產(chǎn)期抑郁障礙的患病率為19-25%[8]。

國(guó)外流行病學(xué)研究顯示，產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁發(fā)病率分別為5-12.7%和6.5-12.9%[9]。產(chǎn)后抑郁多在產(chǎn)后兩周內(nèi)發(fā)病，但在產(chǎn)后4-6周癥狀較為明顯。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)所報(bào)道的產(chǎn)前抑郁癥發(fā)病率在12%左右，產(chǎn)后抑郁發(fā)病率為3.8%-16.7%。由于種族、地區(qū)、文化背景的著異以及研究者研究的時(shí)間點(diǎn)、判斷圍產(chǎn)期抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)的方法等因素尚未統(tǒng)一，因此對(duì)于圍產(chǎn)期抑郁障礙發(fā)病率的結(jié)果有差異。

1. 社會(huì)因素

一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析，納入了1361項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)前抑郁的相關(guān)研究，分析結(jié)果表明與產(chǎn)前抑郁相關(guān)危險(xiǎn)社會(huì)因素有：缺少社會(huì)支持、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭暴力、低收入、低教育水平、吸煙、單身狀態(tài)以及較差的婚姻關(guān)系。其中，生活壓力，缺少社會(huì)支持以及家庭暴力三項(xiàng)社會(huì)因素與產(chǎn)前抑郁顯著相關(guān)，是產(chǎn)前抑郁癥的高危因素。

Norhayati等對(duì)2005至2014年對(duì)于產(chǎn)后抑郁的204篇研究進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁相關(guān)危險(xiǎn)社會(huì)因素包括：缺少社會(huì)支持、婚姻問(wèn)題、家庭暴力、生育年齡[10]。其中，值得注意的是，在發(fā)達(dá)國(guó)家，產(chǎn)婦年紀(jì)越小，越容易發(fā)生產(chǎn)后抑郁。然而，在發(fā)展中國(guó)家研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦的年齡與產(chǎn)后抑郁并沒(méi)有任何關(guān)系。

無(wú)論是產(chǎn)前還是產(chǎn)后，缺少社會(huì)支持是貫穿圍產(chǎn)期抑郁的最重要的危險(xiǎn)因素。因此，無(wú)論是從社會(huì)層面還是家庭層面，加強(qiáng)對(duì)于孕產(chǎn)婦的社會(huì)支持，對(duì)于預(yù)防圍產(chǎn)期抑郁癥尤為重要。

2．心理因素

導(dǎo)致產(chǎn)前抑郁的心理因素包括：焦慮情緒、孕前曾患抑郁癥、非計(jì)劃懷孕。研究發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比，易焦慮的孕婦發(fā)生產(chǎn)前抑郁的可能性高3倍[11]。

而產(chǎn)后抑郁的心理因素略有不同，主要包括：產(chǎn)前抑郁、母乳喂養(yǎng)、疼痛。其中產(chǎn)前抑郁是產(chǎn)后抑郁最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子之一，也是產(chǎn)后抑郁最危險(xiǎn)的心理因素。同時(shí)，疼痛是與情緒相關(guān)的,而慢性疼痛又常常伴隨著抑郁。不管是生產(chǎn)時(shí)的急性疼痛，還是產(chǎn)后的慢性疼痛，都是產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素。

3. 生理因素

（1）雌激素

雌激素受體調(diào)控著雌激素的生理功能,也在調(diào)節(jié)情緒方面起著重要作用。圍產(chǎn)期婦女的激素水平急劇變化，妊娠期雌激素的急劇上升，分娩后雌性激素又迅速下降至正常水平，妊娠期抑郁癥發(fā)病與妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素水平劇烈波動(dòng)有關(guān)。

（2）腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子－BDNF

低水平的BDNF是圍產(chǎn)期抑郁癥的高危因素。Fung等通過(guò)對(duì)968名孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前抑郁患者的BDNF的水平要顯著低于正常組。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)低水平BDNF的孕產(chǎn)婦患圍產(chǎn)期抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的1.61倍[12]。

（3）維生素D

研究表明，孕產(chǎn)婦血清中低維生素D水平與圍產(chǎn)期抑郁癥呈正相關(guān)。維生素D是圍產(chǎn)期抑郁癥的保護(hù)性因素，通過(guò)曬太陽(yáng)或攝入一定劑量的維生素D可以改善產(chǎn)婦的抑郁情緒，并能預(yù)防圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)生。

（4）其他

孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期間易缺乏ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFAs），ω-3 PUFAs對(duì)于孕產(chǎn)婦情緒的影響已經(jīng)引起了眾多學(xué)者的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前抑郁的患者的ω-3 PUFAs含量明顯偏低，缺乏ω-3 PUFAs的婦女患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)比正常婦女高6倍。

另外，也有研究顯示，產(chǎn)后抑郁癥患者血漿高半胱氨酸（Hcy）水平與抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示血漿Hcy水平升高可能是預(yù)測(cè)圍產(chǎn)期抑郁癥的生物標(biāo)志物。 

1.  心理治療

心理治療對(duì)圍產(chǎn)期抑郁癥顯著有效，同時(shí)不會(huì)給后代造成任何危險(xiǎn)，因此應(yīng)被視為圍產(chǎn)期抑郁癥的一線治療。

對(duì)于輕度圍產(chǎn)期抑郁癥的患者，加強(qiáng)社會(huì)支持的心理干預(yù)手段即可，如獲得同伴的支持、非指導(dǎo)性質(zhì)的心理咨詢等都可作為一線治療。

 對(duì)于中重度圍產(chǎn)期抑郁癥的患者，以及對(duì)社會(huì)心理干預(yù)應(yīng)答不佳的輕度抑郁癥患者，應(yīng)采用正式的心理治療。常用的心理治療包括認(rèn)知心理治療（CBT）以及人際心理治療（IPT）。CBT聚焦于改變適應(yīng)不良的思維模式和/或行為，以促成情緒狀態(tài)的積極變化。IPT則將心境與人際關(guān)系及生活事件聯(lián)系在一起，致力于改善人際關(guān)系，以促成患者從少女到母親的角色轉(zhuǎn)變。

2. 藥物治療

（1）SSRIs

盡管有關(guān)后代長(zhǎng)期發(fā)育的數(shù)據(jù)較為缺乏，大量臨床研究表明：在妊娠期和哺乳期使用SSRIs類藥物，對(duì)于胎兒和新生兒耐受性好。因此，對(duì)于圍產(chǎn)期抑郁癥患者，SSRIs是藥物治療的一線推薦。 

對(duì)于產(chǎn)前抑郁的患者，由于帕羅西汀會(huì)導(dǎo)致胎兒心臟畸形，所以不推薦其在產(chǎn)前使用。

對(duì)于產(chǎn)后抑郁的患者，極少量進(jìn)入母乳，氟西汀對(duì)新生兒的副作用是較低的，所以這兩種藥物是治療產(chǎn)后抑郁的一線選擇。

（2）SNRIs

由于SNRIs類藥物安全性數(shù)據(jù)有限，當(dāng)SSRIs類藥物無(wú)效時(shí)，可考慮換用SNRIs類藥物。其中，度洛西汀在母乳中含量最低，但是其對(duì)于胎兒以及嬰兒的影響尚不明確。有少數(shù)案例報(bào)道，在嬰兒的血漿中檢測(cè)到文拉法辛及其代謝物。僅有一例案例報(bào)道去甲文拉法辛由母體傳遞至嬰兒體內(nèi)，但是還未發(fā)現(xiàn)對(duì)嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

（3）其他抗抑郁藥物

既往有使用安非他酮時(shí)嬰兒發(fā)生驚厥的個(gè)案報(bào)告，不建議使用?？紤]到潛在副作用，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）很少用于產(chǎn)后抑郁癥患者。由于其進(jìn)入乳汁的藥物劑量相對(duì)較高，且存在包括心臟風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的其他顧慮，一般避免針對(duì)產(chǎn)后抑郁患者使用三環(huán)類抗抑郁藥。此外，多塞平尚有發(fā)生嬰兒呼吸抑制、吸吮不足、肌張力低下及嘔吐的個(gè)案報(bào)告。苯二氮卓類藥物可用來(lái)控制嚴(yán)重的焦慮，失眠等癥狀，但不建議長(zhǎng)期使用。

對(duì)于圍產(chǎn)期的抑郁癥患者，其用藥劑量都應(yīng)該控制在最低起效劑量，不足量的藥物治療會(huì)給胎兒以及新生兒造成雙重風(fēng)險(xiǎn) ：1. 暴露在藥物中的風(fēng)險(xiǎn)；2. 母親病程反復(fù)給后代帶來(lái)的負(fù)面影響。盡管目前尚缺乏有關(guān)產(chǎn)后抑郁治療時(shí)長(zhǎng)的數(shù)據(jù)，但一般建議為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，抗抑郁藥治療應(yīng)維持6個(gè)月至1年，隨后逐漸減停。對(duì)于有抑郁復(fù)發(fā)史的患者，維持治療可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。

3. 補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療

已有研究表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療圍產(chǎn)期抑郁癥效果肯定[13]。刺激部位一般采用左側(cè)DLPFC, 刺激強(qiáng)度為100% ~120%運(yùn)動(dòng)閾值。產(chǎn)前郁患者使用rTMS治療過(guò)程中宮縮情況正常。產(chǎn)后嬰兒出生情況均正常,母嬰交流及喂養(yǎng)過(guò)程均無(wú)受影響。

近年來(lái)，光照治療作為一種耐受性良好、安全性高、方便經(jīng)濟(jì)的治療方法被大量研究，其對(duì)于圍產(chǎn)期抑郁癥的療效也被部分臨床研究證實(shí)。在治療初期，建議采用30min的光照時(shí)間，光照強(qiáng)度不超過(guò)10000 lux[14]。

除此以外，雌激素替代治療、Ω-3脂肪酸、葉酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣約翰草、鍛煉、按摩、針灸均曾用于治療產(chǎn)后抑郁，但療效尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)[15]。

作者：周波教授

電子科大附屬醫(yī)院  四川省人民醫(yī)院 心身醫(yī)學(xué)中心

參考文獻(xiàn)

1. Jarde A, Morais M, Kingston D, et al. Neonatal Outcomes in Women With Untreated Antenatal Depression Compared With Women Without Depression: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Jama Psychiatry, 2016, 73(8):826.

2. Lebel C, Walton M, Letourneau N, et al. Prepartum and Postpartum Maternal Depressive Symptoms Are Related to Children's Brain Structure in Preschool.[J]. Biological Psychiatry, 2015, 80(11):859-868.

3. Pearson R M, Bornstein M H, Cordero M, et al. Maternal perinatal mental health and offspring academic achievement at age 16: the mediating role of childhood executive function[J]. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines, 2016, 57(4):491-501.

4. Woolhouse H, Gartland D, Mensah F, et al. Maternal depression from pregnancy to 4 years postpartum and emotional/behavioural difficulties in children: results from a prospective pregnancy cohort study[J]. Archives of Womens Mental Health, 2016, 19(1):141.

5. Van d W J, Galéra C, Larroque B, et al. Maternal Depression Trajectories and Children's Behavior at Age 5 Years.[J]. Journal of Pediatrics, 2015, 166(6):1440.

6. Matijasevich A, Murray J, Cooper P J, et al. Trajectories of maternal depression and offspring psychopathology at 6 years: 2004 Pelotas cohort study[J]. Journal of Affective Disorders, 2015, 174:424-431.

7. Grote N K, Bridge J A, Gavin A R, et al. A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction.[J]. Archives of General Psychiatry, 2010, 67(10):1012.

8. Bindt C, Appiah-Poku J, Te B M, et al. Antepartum depression and anxiety associated with disability in African women: cross-sectional results from the CDS study in Ghana and C?te d'Ivoire[J]. Plos One, 2012, 7(10):e48396.

9. Stewart D E, Vigod S. Postpartum Depression.[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 375(22):2177.

10. Norhayati M N, Hazlina N H, Asrenee A R, et al. Magnitude and risk factors for postpartum symptoms: a literature review[J]. Journal of Affective Disorders, 2015, 175:34.

11. Lee E J, Park J S. Status of Antepartum Depression and Its Influencing Factors in Pregnant Women[J]. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society, 2013, 14(8):3897-3906.

12. Fung J, Gelaye B, Zhong Q Y, et al. Association of decreased serum brain-derived neurotrophic factor (BDNF) concentrations in early pregnancy with antepartum depression[J]. Bmc Psychiatry, 2015, 15(1):1-8.

13. Myczkowski M L, álvaro Machado Dias, Luvisotto T, et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on clinical, social, and cognitive performance in postpartum depression[J]. Neuropsychiatric Disease & Treatment, 2012, 8(5):491-500.

14. Crowley S K, Youngstedt S D. Efficacy of light therapy for perinatal depression: a review[J]. Journal of Physiological Anthropology, 2012, 31(1):15-15.

15. Deligiannidis K M, Freeman M P. Complementary and alternative medicine therapies for perinatal depression[J]. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2014, 28(1):85-95.