圍產期抑郁癥（peripartum depression,PDN）指的是孕期（產前抑郁）或/及產后（產后抑郁）或流產后的主要抑郁發(fā)作。產期抑郁癥的跡象與癥狀同其他時期發(fā)生的抑郁癥相似。
DSM -5定義圍產期抑郁癥的起病時間為妊娠期間或產后4周內，將圍產期抑郁癥歸為重度抑郁癥的一種。在此期間，孕產婦在經歷妊娠、分娩、產后及哺乳等生理變化的同時，心理上也發(fā)生了一系列的應激反應，部分孕產婦不能適應這些變化進而罹患抑郁障礙。
圍產期的抑郁障礙不僅會對孕產婦的健康、家庭婚姻關系造成負面影響，同時還會對嬰幼兒的健康帶來不良影響。流行病學研究表明，妊娠期的精神社會應激、緊張的生理活動等是造成早產、新生兒低重等不良妊娠結局的獨立危險因素[1]。除此以外，圍產期的抑郁障礙對新生兒的大腦發(fā)育也具有潛在影響。
Lebel等研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，圍產期抑郁癥母親的小孩大腦皮質層厚度和平均彌散度降
低[2]。多項大型前瞻性隊列研究表明，孕產婦圍產期抑郁癥對幼兒的語言能力、智力發(fā)育[3]、情感以及行為發(fā)育[4-6]造成顯著不良影響。
在發(fā)展中國家以及落后國家中，圍產期抑郁癥的患病率更高，就診率更低。其中，發(fā)達國家圍產期抑郁障礙的患病率為7-15%[7]，而在發(fā)展中國家圍產期抑郁障礙的患病率為19-25%[8]。
國外流行病學研究顯示，產前及產后抑郁發(fā)病率分別為5-12.7%和6.5-12.9%[9]。產后抑郁多在產后兩周內發(fā)病，但在產后4-6周癥狀較為明顯。國內流行病學所報道的產前抑郁癥發(fā)病率在12%左右，產后抑郁發(fā)病率為3.8%-16.7%。由于種族、地區(qū)、文化背景的著異以及研究者研究的時間點、判斷圍產期抑郁癥的標準、統(tǒng)計的方法等因素尚未統(tǒng)一，因此對于圍產期抑郁障礙發(fā)病率的結果有差異。
1. 社會因素
一項系統(tǒng)回顧分析，納入了1361項關于產前抑郁的相關研究，分析結果表明與產前抑郁相關危險社會因素有：缺少社會支持、醫(yī)療保險、家庭暴力、低收入、低教育水平、吸煙、單身狀態(tài)以及較差的婚姻關系。其中，生活壓力，缺少社會支持以及家庭暴力三項社會因素與產前抑郁顯著相關，是產前抑郁癥的高危因素。
Norhayati等對2005至2014年對于產后抑郁的204篇研究進行文獻調研，發(fā)現(xiàn)產后抑郁相關危險社會因素包括：缺少社會支持、婚姻問題、家庭暴力、生育年齡[10]。其中，值得注意的是，在發(fā)達國家，產婦年紀越小，越容易發(fā)生產后抑郁。然而，在發(fā)展中國家研究發(fā)現(xiàn)，孕產婦的年齡與產后抑郁并沒有任何關系。
無論是產前還是產后，缺少社會支持是貫穿圍產期抑郁的最重要的危險因素。因此，無論是從社會層面還是家庭層面，加強對于孕產婦的社會支持，對于預防圍產期抑郁癥尤為重要。
2．心理因素
導致產前抑郁的心理因素包括：焦慮情緒、孕前曾患抑郁癥、非計劃懷孕。研究發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比，易焦慮的孕婦發(fā)生產前抑郁的可能性高3倍[11]。
而產后抑郁的心理因素略有不同，主要包括：產前抑郁、母乳喂養(yǎng)、疼痛。其中產前抑郁是產后抑郁最強的預測因子之一，也是產后抑郁最危險的心理因素。同時，疼痛是與情緒相關的,而慢性疼痛又常常伴隨著抑郁。不管是生產時的急性疼痛，還是產后的慢性疼痛，都是產后抑郁的危險因素。
3. 生理因素
（1）雌激素
雌激素受體調控著雌激素的生理功能,也在調節(jié)情緒方面起著重要作用。圍產期婦女的激素水平急劇變化，妊娠期雌激素的急劇上升，分娩后雌性激素又迅速下降至正常水平，妊娠期抑郁癥發(fā)病與妊娠期孕婦體內雌激素水平劇烈波動有關。
（2）腦源性神經營養(yǎng)因子－BDNF
低水平的BDNF是圍產期抑郁癥的高危因素。Fung等通過對968名孕婦進行研究發(fā)現(xiàn)，產前抑郁患者的BDNF的水平要顯著低于正常組。同時，還發(fā)現(xiàn)低水平BDNF的孕產婦患圍產期抑郁的風險是正常孕婦的1.61倍[12]。
（3）維生素D
研究表明，孕產婦血清中低維生素D水平與圍產期抑郁癥呈正相關。維生素D是圍產期抑郁癥的保護性因素，通過曬太陽或攝入一定劑量的維生素D可以改善產婦的抑郁情緒，并能預防圍產期抑郁癥的發(fā)生。
（4）其他
孕產婦在圍產期間易缺乏ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFAs），ω-3 PUFAs對于孕產婦情緒的影響已經引起了眾多學者的關注。研究發(fā)現(xiàn)，產前抑郁的患者的ω-3 PUFAs含量明顯偏低，缺乏ω-3 PUFAs的婦女患產后抑郁的風險比正常婦女高6倍。
另外，也有研究顯示，產后抑郁癥患者血漿高半胱氨酸（Hcy）水平與抑郁嚴重程度呈正相關，提示血漿Hcy水平升高可能是預測圍產期抑郁癥的生物標志物。
1. 心理治療
心理治療對圍產期抑郁癥顯著有效，同時不會給后代造成任何危險，因此應被視為圍產期抑郁癥的一線治療。
對于輕度圍產期抑郁癥的患者，加強社會支持的心理干預手段即可，如獲得同伴的支持、非指導性質的心理咨詢等都可作為一線治療。
對于中重度圍產期抑郁癥的患者，以及對社會心理干預應答不佳的輕度抑郁癥患者，應采用正式的心理治療。常用的心理治療包括認知心理治療（CBT）以及人際心理治療（IPT）。CBT聚焦于改變適應不良的思維模式和/或行為，以促成情緒狀態(tài)的積極變化。IPT則將心境與人際關系及生活事件聯(lián)系在一起，致力于改善人際關系，以促成患者從少女到母親的角色轉變。
2. 藥物治療
（1）SSRIs
盡管有關后代長期發(fā)育的數據較為缺乏，大量臨床研究表明：在妊娠期和哺乳期使用SSRIs類藥物，對于胎兒和新生兒耐受性好。因此，對于圍產期抑郁癥患者，SSRIs是藥物治療的一線推薦。
對于產前抑郁的患者，由于帕羅西汀會導致胎兒心臟畸形，所以不推薦其在產前使用。
對于產后抑郁的患者，極少量進入母乳，氟西汀對新生兒的副作用是較低的，所以這兩種藥物是治療產后抑郁的一線選擇。
（2）SNRIs
由于SNRIs類藥物安全性數據有限，當SSRIs類藥物無效時，可考慮換用SNRIs類藥物。其中，度洛西汀在母乳中含量最低，但是其對于胎兒以及嬰兒的影響尚不明確。有少數案例報道，在嬰兒的血漿中檢測到文拉法辛及其代謝物。僅有一例案例報道去甲文拉法辛由母體傳遞至嬰兒體內，但是還未發(fā)現(xiàn)對嬰兒產生嚴重的不良反應。
（3）其他抗抑郁藥物
既往有使用安非他酮時嬰兒發(fā)生驚厥的個案報告，不建議使用?？紤]到潛在副作用，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）很少用于產后抑郁癥患者。由于其進入乳汁的藥物劑量相對較高，且存在包括心臟風險在內的其他顧慮，一般避免針對產后抑郁患者使用三環(huán)類抗抑郁藥。此外，多塞平尚有發(fā)生嬰兒呼吸抑制、吸吮不足、肌張力低下及嘔吐的個案報告。苯二氮卓類藥物可用來控制嚴重的焦慮，失眠等癥狀，但不建議長期使用。
對于圍產期的抑郁癥患者，其用藥劑量都應該控制在最低起效劑量，不足量的藥物治療會給胎兒以及新生兒造成雙重風險 ：1. 暴露在藥物中的風險；2. 母親病程反復給后代帶來的負面影響。盡管目前尚缺乏有關產后抑郁治療時長的數據，但一般建議為降低復發(fā)風險，抗抑郁藥治療應維持6個月至1年，隨后逐漸減停。對于有抑郁復發(fā)史的患者，維持治療可能需要更長時間。
3. 補充和替代醫(yī)學治療
已有研究表明，重復經顱磁刺激（rTMS）治療圍產期抑郁癥效果肯定[13]。刺激部位一般采用左側DLPFC, 刺激強度為100% ~120%運動閾值。產前郁患者使用rTMS治療過程中宮縮情況正常。產后嬰兒出生情況均正常,母嬰交流及喂養(yǎng)過程均無受影響。
近年來，光照治療作為一種耐受性良好、安全性高、方便經濟的治療方法被大量研究，其對于圍產期抑郁癥的療效也被部分臨床研究證實。在治療初期，建議采用30min的光照時間，光照強度不超過10000 lux[14]。
除此以外，雌激素替代治療、Ω-3脂肪酸、葉酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣約翰草、鍛煉、按摩、針灸均曾用于治療產后抑郁，但療效尚缺乏嚴謹的證據[15]。
作者：周波教授
電子科大附屬醫(yī)院 四川省人民醫(yī)院 心身醫(yī)學中心
參考文獻
1. Jarde A, Morais M, Kingston D, et al. Neonatal Outcomes in Women With Untreated Antenatal Depression Compared With Women Without Depression: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Jama Psychiatry, 2016, 73(8):826.
2. Lebel C, Walton M, Letourneau N, et al. Prepartum and Postpartum Maternal Depressive Symptoms Are Related to Children's Brain Structure in Preschool.[J]. Biological Psychiatry, 2015, 80(11):859-868.
3. Pearson R M, Bornstein M H, Cordero M, et al. Maternal perinatal mental health and offspring academic achievement at age 16: the mediating role of childhood executive function[J]. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines, 2016, 57(4):491-501.
4. Woolhouse H, Gartland D, Mensah F, et al. Maternal depression from pregnancy to 4 years postpartum and emotional/behavioural difficulties in children: results from a prospective pregnancy cohort study[J]. Archives of Womens Mental Health, 2016, 19(1):141.
5. Van d W J, Galéra C, Larroque B, et al. Maternal Depression Trajectories and Children's Behavior at Age 5 Years.[J]. Journal of Pediatrics, 2015, 166(6):1440.
6. Matijasevich A, Murray J, Cooper P J, et al. Trajectories of maternal depression and offspring psychopathology at 6 years: 2004 Pelotas cohort study[J]. Journal of Affective Disorders, 2015, 174:424-431.
7. Grote N K, Bridge J A, Gavin A R, et al. A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction.[J]. Archives of General Psychiatry, 2010, 67(10):1012.
8. Bindt C, Appiah-Poku J, Te B M, et al. Antepartum depression and anxiety associated with disability in African women: cross-sectional results from the CDS study in Ghana and C?te d'Ivoire[J]. Plos One, 2012, 7(10):e48396.
9. Stewart D E, Vigod S. Postpartum Depression.[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 375(22):2177.
10. Norhayati M N, Hazlina N H, Asrenee A R, et al. Magnitude and risk factors for postpartum symptoms: a literature review[J]. Journal of Affective Disorders, 2015, 175:34.
11. Lee E J, Park J S. Status of Antepartum Depression and Its Influencing Factors in Pregnant Women[J]. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society, 2013, 14(8):3897-3906.
12. Fung J, Gelaye B, Zhong Q Y, et al. Association of decreased serum brain-derived neurotrophic factor (BDNF) concentrations in early pregnancy with antepartum depression[J]. Bmc Psychiatry, 2015, 15(1):1-8.
13. Myczkowski M L, álvaro Machado Dias, Luvisotto T, et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on clinical, social, and cognitive performance in postpartum depression[J]. Neuropsychiatric Disease & Treatment, 2012, 8(5):491-500.
14. Crowley S K, Youngstedt S D. Efficacy of light therapy for perinatal depression: a review[J]. Journal of Physiological Anthropology, 2012, 31(1):15-15.
15. Deligiannidis K M, Freeman M P. Complementary and alternative medicine therapies for perinatal depression[J]. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2014, 28(1):85-95.
