雖然各種抗抑郁藥物差異并不大，但每種抗抑郁藥都有它獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些特定患者，總有一款是最適合他的。臨床上遇到的患者，大多不是單純的抑郁癥，還可能同時(shí)伴有慢性疼痛、性功能紊亂、焦慮、慢性疲勞綜合征、纖維肌痛、重度失眠、高齡、糖尿病以及心臟病等。對(duì)于伴隨以上癥狀的抑郁癥患者，哪些抗抑郁藥物最適合他們呢？假說(shuō)是你遇到這類患者，你會(huì)怎么用選擇抗抑郁藥？你的心里真的有底兒?jiǎn)?？?lái)自克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心精神心理科的 shul 醫(yī)生，在 Cleveland Clinic Journal of Medicine（CCJM）雜志上，對(duì)此進(jìn)行了一一解答。

一基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查

在開始對(duì)患者進(jìn)行抗抑郁治療前，建議先取得一組基線時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以便排除導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁癥的軀體原因，或者更好的指導(dǎo)應(yīng)用抗抑郁藥。（比如，對(duì)于肝功能不全的患者，是不建議用度洛西汀的。）

推薦做以下檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、代謝組檢查、測(cè)定 TSH 水平。有時(shí)候也推薦做一個(gè)心電圖，因?yàn)橐恍┛挂钟羲幙蓪?dǎo)致患者 QT 間期延長(zhǎng)，或合用其他藥物導(dǎo)致血藥濃度升高而致 QT 間期延長(zhǎng)。

二治療時(shí)的注意事項(xiàng)

根據(jù)作用機(jī)制的不同，抗抑郁藥物常常分為以下 4 類：SSRI、SNRI、TCA、MAOI，研究表明，對(duì)于機(jī)制相同的不同種藥物，其療效差異較小。

1. 用藥原則

在開始抗抑郁藥物治療時(shí)，要遵循用藥原則：起始量要低、緩慢加藥，一般建議起始劑量為常規(guī)劑量的一半，若患者能耐受，每隔 2 周逐漸加量，這種方法，能將抗抑郁藥物的副作用控制到最小。比如，你打算用氟西汀，初始劑量為 10 mg，然后根據(jù)患者的耐受程度和療效再逐漸加量。

也就是說(shuō)，即使對(duì)同一種藥物，由于個(gè)體差異，其療效和副作用都可能不一樣，但一樣的是，按照抗抑郁藥物的應(yīng)用原則，可將副作用降至最低，同時(shí)，也需要醫(yī)生有一個(gè)抗抑郁藥物治療計(jì)劃。

2. 藥物副作用

對(duì)于抗抑郁藥物的副作用問(wèn)題，其實(shí)所有事物都是具有其兩面性的，抗抑郁藥物也一樣，起到治療作用的時(shí)候，也會(huì)導(dǎo)致副作用，但當(dāng)選擇抗抑郁藥物時(shí)，根據(jù)其機(jī)制，一般是可以預(yù)測(cè)其副作用的，往往作用短暫，預(yù)后較好的，可以告知患者，讓其放心。

對(duì)于抗抑郁藥物的副作用問(wèn)題，我們將在以后的文章中再具體討論，請(qǐng)平時(shí)多留意微信公眾號(hào)「精神時(shí)間」的文章。

3. 評(píng)估療效

如果患者服藥 4-6 周后，應(yīng)答不佳，則需要考慮換藥了。若患者曾用某種 SSRI 類的藥物，下次用藥可以選擇另外一種 SSRI 類的藥物或 SNRI 類的藥物。然而，假如用了兩種 SSRI 類的藥物都不起效，則選擇 SNRI 類的藥物。

換藥的時(shí)候，需要逐漸減量，一則是避免撤藥反應(yīng)，二則是減少因換藥而導(dǎo)致的潛在不良反應(yīng)，如 CYP450 相互作用、5-HT 綜合征、高血壓危象（當(dāng)換用 MAOI 時(shí)）。

4. 注意藥物之間的相互作用

所有的 SSRI 和 SNRI 類的藥物都經(jīng)過(guò)肝臟代謝，當(dāng)這些藥物聯(lián)用的時(shí)候，通過(guò)抑制 CYP450，影響其代謝率，從而引起血藥濃度增高甚至發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

對(duì)于 TCA 類藥物來(lái)說(shuō)，如果擔(dān)心其毒性反應(yīng)，可以做一個(gè)血藥濃度的檢查。若是 TCA 需要與 SSRI 或 SNRI 類聯(lián)用時(shí)，一定要警惕藥物之間的相互作用， TCA 的血藥濃度非常高，可能會(huì)導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)。

三具體用藥

1. 單純抑郁癥患者的處理

對(duì)于只是單純的抑郁癥，而不存在明顯軀體問(wèn)題的患者，抗抑郁藥物通常首選 SSRI 類。

一般而言，在 2 周內(nèi)，抑郁癥狀就會(huì)有所改善，在治療 4-6 周內(nèi)可以獲得最佳應(yīng)答，若效果不佳，可以考慮額外增加增敏劑或換用另一種抗抑郁藥。

2. 伴有慢性疼痛

抑郁癥患者通常伴有疼痛，并且兩者之間會(huì)形成惡性循環(huán)。當(dāng)患者同時(shí)存在抑郁癥狀和疼痛時(shí)，一般首選 SNRIs 和 TCAs。

一些 SNRIs 藥物，例如度洛西汀和米那普侖，已經(jīng)批準(zhǔn)用于特定的慢性疼痛患者，如纖維肌痛。有時(shí) SNRIs 會(huì)經(jīng)常作為適應(yīng)證外用藥，用于治療其他的一些慢性疼痛，如頭痛和神經(jīng)性疼痛。

TCAs 類藥物，如阿米替林、去甲替林、多慮平也常用于慢性疼痛患者。和 SNRIs 一樣，可以抑制 5-HT 和去甲腎上腺素的再攝取，常用于適應(yīng)證外的神經(jīng)性疼痛、偏頭痛、間質(zhì)性膀胱炎或其他疼痛。

對(duì)于 TCAs 和 SNRIs 類藥物，治療慢性疼痛時(shí)的有效劑量范圍與治療抑郁癥時(shí)是重疊的。

然而，對(duì)于不存在抑郁癥的慢性疼痛患者而言，TCAs 起始用量較低。對(duì)于這兩種藥物用于抑郁癥伴有慢性疼痛的患者時(shí)，建議以低劑量開始，緩慢加量直到有效劑量。

此外，一般會(huì)首選 SNRIs 類藥物。很簡(jiǎn)單，因?yàn)?TCAs 毒副作用較大，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、心電圖異常、嗜睡等等，更重要的是，過(guò)量可致死，一些患者將其作為一種自殺工具。

3. 伴性功能障礙

對(duì)于進(jìn)行抗抑郁藥物治療的患者，經(jīng)常會(huì)向醫(yī)生報(bào)告存在性功能障礙，常見的有性高潮延遲或性欲降低，通常而言，服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者抱怨最多，當(dāng)然，TCAs 和 MAOIs 也存在與性功能障礙有關(guān)的問(wèn)題。

此外，出現(xiàn)陽(yáng)痿和陰莖異常持續(xù)勃起與特定的抗抑郁藥有關(guān)，例如，曲唑酮可引起陰莖異常持續(xù)勃起，即使使用低劑量的曲唑酮，對(duì)于男性而言，也需要注意其副作用。

需要注意的是，對(duì)于同一類別的抗抑郁藥物，再換用另外一種，不太可能改善患者的性功能障礙，因?yàn)槠鋵?dǎo)致性功能障礙的機(jī)制是相似的。

對(duì)于服用 SSRIs 出現(xiàn)了性功能障礙，換用安非他酮或米氮平可能有用，因?yàn)榘卜撬饕饔糜诙喟桶泛腿ゼ啄I上腺素受體，米氮平主要作用于 5- 羥色胺和去甲腎上腺素受體。

對(duì)于抗抑郁藥物所致的性功能障礙，還有相應(yīng)的輔助治療手段，如抗膽堿藥物、育亨賓（禁與 MAOIs 聯(lián)用）、丁螺環(huán)酮，以及作用于 NO 受體的藥物，例如西地那非、他達(dá)那非等，這些藥物都挺實(shí)用的，但是經(jīng)常效果不佳。

假如這些都沒法解決，如果可能，減少抗抑郁藥物的劑量也許管用。

4. 伴有焦慮

許多抗抑郁的藥物，其適應(yīng)證同樣也有焦慮障礙，但其他抗抑郁藥仍以適應(yīng)證外來(lái)治療焦慮癥。在臨床上，我們經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)，可以使用一種藥物來(lái)同時(shí)解決抑郁和焦慮?？傮w而言，SSRIs 和 SNRIs 在相對(duì)低劑量時(shí)起到抗抑郁的作用；在高劑量時(shí)起到抗焦慮的作用，尤其是對(duì)于強(qiáng)迫癥。

一線治療為 SSRI 或 SNRI。大多數(shù)焦慮癥應(yīng)對(duì)類，但有一些更具體的建議。SSRIs 最好用于恐慌癥、廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和強(qiáng)迫癥。

對(duì)于伴有焦慮的患者，往往一線用藥會(huì)選擇 SSRIs 或 SNRIs，能夠處理大多數(shù)焦慮障礙。但細(xì)細(xì)的想一下，每種藥物有其更具體的用法。SSRIs 對(duì)于驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、社交恐懼癥、PTSD 以及強(qiáng)迫癥研究得比較多。

氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭和舍曲林，對(duì)于抑郁癥同時(shí)還伴有廣泛性焦慮障礙的患者同樣有效。驚恐障礙的患者似乎對(duì)于 SSRIs 應(yīng)答較佳。SNRIs 也被用于評(píng)估治療廣泛性焦慮障礙，也許對(duì)于其他狀況也有效。

此外，米氮平（適應(yīng)證外）和 TCAs 同樣可以用于治療焦慮癥。氯米帕明也被用來(lái)治療強(qiáng)迫癥。這些藥物尤其適用于治療夜間焦慮，因?yàn)槠淇梢暂o助睡眠。值得注意的是，米氮平用于抗焦慮的話，大劑量時(shí)效果更好。

因?yàn)轱嬍澈退幬镆蛩?，MAOIs 常不推薦使用，但對(duì)于一些難治性的特定焦慮障礙的患者，也許使用 MAOIs 能獲益。

與其他抗抑郁藥物相比，安非他酮更具有激活作用，所以常避免使用在焦慮癥患者身上，然而，一些研究結(jié)果提示，這并不是絕對(duì)的，若是因抑郁癥而繼發(fā)的焦慮，使用安非他酮可能獲得顯著改善。

還是要一直記得用藥原則：起始劑量低，加藥要緩慢，患者在治療的第一周，可能會(huì)感到更加焦慮或緊張，則需要我們醫(yī)生提前告知患者，否則會(huì)使患者更為焦慮，降低依從性。

此外，還可以輔助使用苯二氮卓類藥物，例如氯硝西泮，也許能使患者更加耐受。

5. 伴有慢性疲勞綜合癥或纖維肌痛

增加對(duì)慢性疲勞綜合癥和纖維肌痛的識(shí)別率，是一種積極治療這些疾病的策略。此外，對(duì)于抑郁癥患者伴有這兩種疾病而言，可以使用特定的抗抑郁藥物進(jìn)行治療，也就是 SNRIs，對(duì)于這類患者可能有益。

對(duì)于治療纖維肌痛，依然有許多研究數(shù)據(jù)。度洛西汀和米那普侖都被 FDA 批準(zhǔn)用于治療纖維肌痛。此外，文拉法辛也將纖維肌痛作為適應(yīng)證外來(lái)進(jìn)行治療。

TCAs 用于治療纖維肌痛也有成功的案例，但是其副作用限制了其在臨床上的使用。近來(lái)，一項(xiàng)來(lái)自西班牙的研究表明，MAOIs 也可用于治療纖維肌痛，但研究質(zhì)量有待于提高。

目前的一些數(shù)據(jù)，對(duì)于 SSRIs、SNRIs、MAOIs 用于治療慢性疲勞綜合癥是相互矛盾的，有待于進(jìn)一步的研究。

6. 伴有失眠

失眠既可以是抑郁癥的癥狀之一，也可以是特定的抗抑郁藥物導(dǎo)致的副作用，SSRIs 和 SNRIs 可以通過(guò)縮短快速眼動(dòng)（REM）周期來(lái)打亂一些患者的睡眠模式。

對(duì)于嚴(yán)重失眠的患者，如果開始進(jìn)行抗抑郁藥物治療的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)睡眠情況惡化了，那么推薦患者在早上的時(shí)候服用抗抑郁藥物。

對(duì)于任何服用抗抑郁藥物的患者而言，醫(yī)生可以告訴患者：「如果服用了抗抑郁藥物，讓你覺得困倦，那么就在晚上服用；如果是讓你失眠，那么就在早上服用。」值得注意的是，近來(lái)一項(xiàng)來(lái)自南非的研究表明，艾司西酞普蘭可以改善睡眠。

如果上述措施不能解決問(wèn)題，不要擔(dān)心，還有其他的治療選擇。例如米氮平，尤其是劑量在 15 mg 或 30 mg 時(shí)，可以輔助治療抑郁癥和失眠，需要注意的是，當(dāng)米氮平在 45 mg 時(shí)，其輔助睡眠的作用可能會(huì)被削弱。

此外，低劑量的 TCAs，尤其是多慮平、馬普替林（嚴(yán)格來(lái)講，該藥為四環(huán)類抗抑郁藥）、阿米替林、去甲阿米替林，對(duì)于睡眠也有較好的輔助作用，這些藥物也許可以用于輔助其他抗抑郁藥物來(lái)改善睡眠和心境。需要注意的是，TCAs 同樣會(huì)縮短 REM 周期。

先前提到的 SSRIs 和 SNRIs，需要注意藥物之間的相互作用，尤其是在停用這些藥物的時(shí)候，更應(yīng)該值得警惕，患者可能會(huì)遇到反彈癥狀，即經(jīng)歷更多生動(dòng)形象的夢(mèng)境。

對(duì)于 MAOIs 來(lái)說(shuō)，可能會(huì)使失眠惡化，因?yàn)樵擃愃帟?huì)抑制 REM。

曲唑酮在低劑量時(shí)（25-250 mg）可以有效、不會(huì)成癮的輔助睡眠。當(dāng)其用于抗抑郁的時(shí)候，通常需要更高的劑量（300-400 mg），但在此時(shí)，其鎮(zhèn)靜作用也不容忽視。此外，還需要注意的是，該藥還有可能導(dǎo)致男性陰莖異常勃起。

7. 老年患者

當(dāng)治療老年抑郁癥患者的時(shí)候，用藥時(shí)需要考慮很多問(wèn)題。例如，老年患者服用 SSRIs 時(shí)，更易引起心動(dòng)過(guò)緩；TCAs 會(huì)產(chǎn)生更多的心臟毒副作用，還會(huì)影響認(rèn)知功能，而 SSRIs、安非他酮和 SNRIs 則很少引起認(rèn)知功能的改變。

對(duì)于老年抑郁癥患者，通常推薦使用艾司西酞普蘭和度洛西汀，但需要注意的是，來(lái)自荷蘭的一項(xiàng)研究表明，對(duì)于老年抑郁癥患者同時(shí)伴有癡呆，服用 SSRIs 會(huì)增加其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，當(dāng)使用 TCAs 和帕羅西汀的時(shí)候，還需要注意老年患者的便秘問(wèn)題，因?yàn)椴粌H影響生活質(zhì)量和依從性，還可能導(dǎo)致腸梗阻。

另外，米氮平也常用于老年患者，理由有許多：該藥不僅能該少抑郁和焦慮，還能增加食欲和體重，對(duì)惡心也有一定的幫助，還能輔助睡眠，這些所謂的副作用不正好是老年患者所需的嗎？但對(duì)于年輕一點(diǎn)的患者而言，體重增加和睡得多可能就不是一件好事兒了。

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，睡眠周期也會(huì)隨之改變，會(huì)導(dǎo)致對(duì)睡眠的滿意程度下降。此外，抑郁癥通常會(huì)進(jìn)一步影響睡眠，所以，對(duì)于老年患者的睡眠問(wèn)題，優(yōu)化睡眠是關(guān)鍵。研究提示，對(duì)于伴有癡呆的老年患者，米氮平是有效的。

8. 伴有糖尿病

對(duì)于精神科的藥物而言，大多會(huì)使患者體重增加，這對(duì)于糖尿病患者而言，肯定傷不起。一些抗抑郁藥物會(huì)顯著增加患者的體重，對(duì)于這類人群，則不建議作為一線用藥。通常而言，這類藥物具有較強(qiáng)的抗組胺的能力，例如帕羅西汀和 TCAs，這些藥物可能導(dǎo)致患者便秘，也可能潛在的使胃癱惡化。

如大家所知，米氮平和 MAOIs 會(huì)引起患者體重的增加。

在所有抗抑郁藥物中，安非他酮和奈法唑酮是最不影響患者體重的藥物。但需要注意的是，奈法唑酮因在極少數(shù)的情況會(huì)潛在的引起暴發(fā)性肝衰竭，所以逐漸退出臨床用藥的舞臺(tái)，但對(duì)于抑郁焦慮且使用了其他抗抑郁藥物導(dǎo)致體重顯著的患者而言，奈法唑酮依然是一個(gè)合適的選擇。

SSRIs 和 MAOIs 也許能改善或不影響糖代謝，一些研究數(shù)據(jù)還提示 SNRIs 可能會(huì)使糖代謝過(guò)程受損。

9. 伴有心臟病

許多抑郁癥患者還同時(shí)存在心臟方面的疾病。尤其是遭遇了心肌梗死之后許多患者還會(huì)患上抑郁癥，這個(gè)時(shí)候處理抑郁癥是非常必要的，別以為抑郁癥只是精神疾病，它還會(huì)增加患者再次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，處理伴有心臟疾病的抑郁癥患者是有一定難度的。建議在開始進(jìn)行抗抑郁藥物治療之前，就做一個(gè)心電圖來(lái)作為基線數(shù)據(jù)，方便日后進(jìn)行對(duì)比。

三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥物會(huì)增加患者 QT 間期延長(zhǎng)和室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于存在這兩種癥狀的患者而言，更應(yīng)該避免使用這兩類藥物。

此外，這兩類藥物還會(huì)顯著增加患者的脈率。值得警惕的是，這兩類藥物的抗膽堿作用會(huì)致患者心動(dòng)過(guò)速，增加患者心絞痛和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。

在 2013 年 2 月時(shí)，F(xiàn)DA 就發(fā)出警告，稱成年患者使用西酞普蘭劑量超過(guò) 40 mg 時(shí)，就需要注意可能的心律失常，一些研究卻顯示，西酞普蘭對(duì)于還伴有心臟疾病的抑郁癥患者是有效的，但沒有表明每日劑量超過(guò) 40 mg 會(huì)增加其療效，所以建議各位還是遵守 FDA 發(fā)出的黑框警告。

TCAs 和 MAOIs 能導(dǎo)致直立性低血壓。另一方面，對(duì)于服用 MAOIs 的患者而言，當(dāng)患者食用了含大量酪胺的食物，還需要警惕高血壓危象。

扯了這么多，似乎沒有說(shuō)到點(diǎn)上，到底哪種抗抑郁用藥能安全的用于存在心臟疾病的抑郁癥患者？那么這些藥物來(lái)了。

對(duì)于存在充血性心衰和冠脈疾病的抑郁癥患者而言，舍曲林已被證實(shí)能安全的用于這類患者，但 SSRIs 通常都是安全的。

對(duì)于存在心肌梗死的抑郁癥而言，氟西汀是有效的。對(duì)于存在心臟病的患者而言，米氮平也是安全有效的。對(duì)于直立性低血壓方面，奈法唑酮、米氮平、安非他酮、SNRIs 和 SSRIs 似乎有一點(diǎn)或沒有影響。